Đơn xin cung cấp hồ sơ bệnh án, xin sao chụp hồ sơ bệnh, sơ đồ liệu trình điều trị.
Công ty Luật LVN – Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Tổng quan Đơn xin cung cấp hồ sơ bệnh án
Đơn xin cung cấp hồ sơ bệnh án là đơn thể hiện ý chí của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hoặc người nào đó yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp hồ sơ bệnh án của bệnh nhân khi có nhu cầu chính đáng.
Mẫu Đơn xin cung cấp hồ sơ bệnh án
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
————–o0o————–
…………………, ngày … tháng … năm …
ĐƠN XIN CUNG CẤP THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009
Kính gửi: Bệnh viện ………………………
Tôi là: …………………………… Sinh ngày: ………………………
Chứng minh nhân dân số: …………… Ngày cấp: ………. Nơi cấp: ……………
Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………….
Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………….
Điện thoại liên hệ: ………………………… Email: ………………………………
Lý do xin cung cấp hồ sơ bệnh án:
Ngày … tháng … năm … đến ngày …. tháng …. năm …., tôi có thực hiện khám, chữa bệnh tại Bệnh viện …………………., cụ thể, tôi đã khám và điều trị tại khoa …………… và nằm viện điều trị tại phòng ………………………. do bác sĩ ……………………. và điều dưỡng ………………. theo dõi, khám chữa. Nay vì lý do: ……………………………………… nên tôi muốn xem lại và xin thông tin về hồ sơ bệnh án của mình.
Căn cứ vào Khoản 1 Điều 11 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 quy định về Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định như sau:
“Điều 11.Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
1.Được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản
…”
Do vậy, bằng đơn này, tôi kính mong Bệnh viện xem xét và giải quyết đề nghị này của tôi và sớm cung cấp cho tôi những thông tin về hồ sơ bệnh án của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
|
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> LIÊN HỆ 1900.0191
Tham khảo thêm:
