Đơn xin chuyển bảo hiểm y tế (tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế) là văn bản được áp dụng cho các cá nhân có nhu cầu thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu; Ngoài ra, văn bản này còn được dùng trong trường hợp người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có nhu cầu thay đổi về họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ nơi đang sinh sống của người tham gia bảo hiểm…khi những thông tin này không chính xác hoặc đã được thay đổi. Mẫu văn bản này được ban hành kèm theo Quyết định số 888/QĐ-BHXH ngày 16/7/2018 của BHXH Việt Nam.
Công ty Luật LVN – Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn xin chuyển bảo hiểm y tế
| Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) |
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ………………………………………………………………
1. Phần kê khai bắt buộc
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………..
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: …………………
[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………..
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): …………….
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………………………………….
[06.3]. Tỉnh (Tp): .………………………………………………………………….
[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ……………
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………………………………………….
[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………………………….
[07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………..
[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………………………………………………………………………..
2. Phần kê khai chung
[09]. Mã số BHXH (đã cấp): …………………………………………………………..
[09.1]. Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………..
[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………………………………….
[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………..…………………………………………..
(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)
[11]. Mức tiền đóng: .……………… [12]. Phương thức đóng: .……………………
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ………………………………
[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:…………..……………………..…………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
| XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) |
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
Họ và tên chủ hộ: ……………………………………………………………………………………..
Số điện thoại (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………………………………………………………
Xã (phường, thị trấn): ………………………………………………………………………………
Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………………………………………………
Tỉnh (Tp): ……………………………………………………………………………………………….
| – Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)
– Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác các thành viên hộ gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng minh tình trạng tham gia. |
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. ..…., ngày ……. tháng ……..năm ……. |
| Stt | Họ và tên | Mã số BHXH | Ngày, tháng, năm sinh | Giới tính | Nơi cấp giấy khai sinh | Mối quan hệ với chủ hộ | SỐ CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu | Ghi chú |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| … |
Hướng dẫn lập Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
(Mẫu TK1-TS)
a) Mục đích:
– Kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH.
– Kê khai khi có yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu…
b) Trách nhiệm lập:
– Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.
– Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).
c) Thời gian lập:
– Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia khi chưa được cấp mã số BHXH hoặc điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.
– Đối với người chỉ tham gia BHYT:
+ Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT;
+ Người tham gia khi có điều chỉnh thông tin; người tham gia chưa được cấp mã số BHXH.
d) Phương pháp lập:
* Đối với người chưa được cấp mã số BHXH: Người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng thì kê khai bổ sung chỉ tiêu [14]. Phụ lục thành viên hộ gia đình.
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN
[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
[07]. Địa chỉ nhận kết quả: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.
[08]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
[09]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).
[10]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.
[11]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.
[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …
[13]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).
[14]. Phụ lục thành viên hộ gia đình: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.
* Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT: Chỉ áp dụng đối với người thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN
[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[03]. Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH của người tham gia.
[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu…
[05]. Hồ sơ kèm theo:
– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
– Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận.
PHỤ LỤC: THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
a) Mục đích:
Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.
b) Trách nhiệm lập:
Người tham gia hoặc chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình có người tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa có mã số BHXH.
c) Thời gian lập:
Khi người tham gia BHYT theo hộ gia đình, có người được giảm trừ mức đóng.
đ) Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
* Chỉ tiêu theo cột:
– Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.
– Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ gia đình.
– Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn (nếu đủ điều kiện).
– Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
– Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
– Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
– Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu…).
– Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
– Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú.
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm:
