Đơn xin hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo là văn bản được áp dụng cho các cá nhân khi mắc bệnh hiểm nghèo gặp phải khó khăn về kinh phí điều trị và mong muốn được cơ quan nhà nước, cơ sở điều trị hoặc tổ chức trợ cấp hoặc hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh phải chịu.
1. Hướng dẫn xác lập Đơn xin hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo
Để tạo điều kiện dễ dàng hơn cho những người đang trong hoàn cảnh khó khăn, mẫu Đơn xin hưởng chế độ trợ cấp, hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh dưới đây sẽ được gửi tới những cơ quan có thẩm quyền và giải quyết theo quy định pháp luật.
- Cơ quan có thẩm quyền: Bệnh viện, Trung tâm y tế, Trung tâm xã hội, Ủy ban nhân dân, Cơ quan bảo hiểm xã hội,…;
- Thủ tục: Chưa có quy định cụ thể;
- Những hồ sơ gửi kèm: Chứng minh nhân dân/ Căn cước công dân của người xác lập đơn và người xin được hỗ trợ, sổ hộ khẩu, các hồ sơ bệnh án, xác nhận của bệnh viện về tình trạng sức khỏe hiện tại, xác nhận của chính quyền địa phương nếu có về quá trình sinh sống của người bệnh, xác nhận tình trạng gia đình, sổ hộ nghèo, chứng nhận tương đương thể hiện kinh tế khó khăn và các giấy tờ có liên quan khác;
- Cách viết đơn: Để Đơn xin hưởng chế độ trợ cấp dành cho người mắc bệnh hiểm nghèo dễ dàng được xem xét chấp nhận, người làm đơn cần trình bày ngắn gọn, xúc tích, rõ ràng, trung thực tình trạng của mình và có những căn cứ chứng minh cho nhưng lời trình bày đó.
Xã hội và pháp luật luôn tạo điều kiện tốt nhất để hỗ trợ cho những người không may mắc phải các căn bệnh nan y, hiểm nghèo. Nguồn vốn có thể đến từ ngân sách nhà nước hoặc những nhà hảo tâm, nhưng để đảm bảo cho nguồn kinh phí được sử dụng hợp lý, chính xác, đôi khi quá trình xem xét sẽ mất nhiều thời gian. Các bạn cần lưu ý theo dõi tiến độ mà Đơn của mình được xử lý để từ đó có các biện pháp bổ sung thông tin nếu cần, phối hợp với các cơ quan, đoàn thể để đạt được nguyện vọng sớm nhất.
2. Mẫu Đơn xin hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo – Gọi ngay 1900.0191
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
………., ngày … tháng … năm …
ĐƠN XIN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP BỆNH HIỂM NGHÈO
Kính gửi: – Sở Y tế …………………..;
– Bệnh viện/ Trung tâm Y tế …………………….
- Căn cứ Quyết định số:……..ngày…..tháng….năm …. của Ủy ban nhân dân tỉnh …… về việc Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo, người gặp khó khăn đột xuất do mắc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo trên địa bàn tỉnh ………;
- Căn cứ vào nhu cầu của bản thân;
Tôi là: …………………………………………………………………….., sinh năm: ………..
CMND/CCCD số: …………………….. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:……………………..
Hộ khẩu thường trú :…………………………………………………………………………….
Nơi ở hiện tại : ……………………………………………………………………………………
Số điện thoại : …………………………………………………………………………………….
Hiện nay, tôi đang điều trị bệnh ……………………..… tại Bệnh viện/Trung tâm y tế……………………………………Thời gian điều trị kéo dài, kinh phí điều trị lên đến………………. triệu đồng(gửi kèm hóa đơn viện phí). Tuy nhiên, hoàn cảnh gia đình tôi lại rất khó khăn (nêu chi tiết về hoàn cảnh của gia đình bạn). Vì vậy, việc tiếp tục điều trị với tôi là vô cùng khó khăn. Tôi được biết vừa qua, Ủy ban nhân dân tỉnh đã ban hành Quyết định số:……..ngày…..tháng….năm …. về việc Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo, người gặp khó khăn đột xuất do mắc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo trên địa bàn tỉnh ………. Tôi thấy đây là một việc làm rất ý nghĩa đối với các bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăn như bản thân tôi.
Nay tôi làm đơn này, rất mong các quý cơ quan xem xét về hoàn cảnh của tôi và tạo điều kiện giúp đỡ tôi để tôi được hưởng trợ cấp bảo hiểm bệnh hiểm nghèo; từ đó giúp tôi có điều kiện tiếp tục điều trị bệnh, hồi phục sức khỏe.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
|
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm:
