Đơn xin miễn viện phí là văn bản được cá nhân sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền (bệnh viện/cơ sở y tế/…) xem xét miễn viện phí cho chủ thể này.
1. Hướng dẫn làm Đơn xin miễn viện phí
Trong một số trường hợp nhất định, cá nhân có thể thuộc những trường hợp được miễn giảm viện phí mà bệnh viện ban hành. Khi đó cá nhân cần gửi đơn tới phòng hành chính hoặc phòng tài chính của bệnh viện trình bày những căn cứ chứng minh mình đủ điều kiện và sẽ được xem xét cấp giấy miễn giảm viện phí.
Hồ sơ xin miễn viện phí bao gồm:
- Đơn xin miễn viện phí;
- Các văn bản, giấy tờ chứng minh đủ điều kiện được miễn viện phí;
- CMND/CCCD của người làm đơn;
- Sổ hộ khẩu;
- Sổ khám bệnh, giấy tờ thể hiện đã nhập viện và đang trong quá trình điều trị;
- Giấy tờ khác có liên quan.
2. Mẫu Đơn xin miễn viện phí – Tư vấn 1900.0191
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————-
………., ngày…. tháng…. năm…….
ĐƠN XIN MIỄN VIỆN PHÍ
Kính gửi: – Bệnh viện………………..
– Ban Giám đốc Bệnh viện……………..
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền)
– Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
– Căn cứ….;
– Căn cứ tình hình thực tế của bản thân.
Thông tin ngườii xin miễn viện phí
Tên tôi là: …………………………………………………………
Sinh ngày ………….tháng ………năm……………
Giấy CMND/thẻ CCCD số …………………… Ngày cấp…/…/…. Nơi cấp (tỉnh, TP)…………….
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay ……………………………………………………………………….
Điện thoại liên hệ: ……………………………
Nội dung, lý do xin miễn viện phí
Tôi xin trình bày với Quý bệnh viện sự việc như sau:
Tôi là……………. (tư cách của bạn trong việc làm đơn, ví dụ: bệnh nhân đang điều trị tại Quý bệnh viên/ người thân của bệnh nhân…………… đang điều trị tại Quý bệnh viện,…)
Đang điều trị bệnh:…………………………..
Tại:………………………………
Vì hoàn cảnh và lý do sau:
……………………………………………
……………………………………………
(Bạn trình bày hoàn cảnh và lý do dẫn đến việc bạn cho rằng bạn là đối tượng được miễn viện phí, đó có thể là do bạn được bảo hiểm chi trả hoặc do gia đình có hoàn cảnh khó khăn, đặc biệt khó khăn,….)
Căn cứ điểm…. Khoản…. Điều……. Quyết định…………. quy định:
“…” (Bạn trích căn cứ mà bạn sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền miễn viện phí khi điều trị bệnh tại cơ sở y tế này theo trường hợp của bạn, nếu có)
Tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý bệnh viện xem xét và chấp nhận miễn viện phí cho tôi trong ………………….. (ví dụ, đợt điều trị dắp tới tại Quý bệnh viện/ từ ngày…/…/……… đến……..).
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Kính mong Quý bệnh viện chấp nhận đề nghị trên của tôi, để tôi được tiếp tục điều trị tại Quý bệnh viện, tạo điều kiện chữa khỏi bệnh…….
Tôi xin gửi kèm đơn này những văn bản, tài liệu dưới đây để chứng minh cho những thông tin mà tôi đã đưa ra:
1./………
2./…….. (bạn liệt kê số lượng, tình trạng tài liệu, văn bản mà bạn đã gửi kèm, nếu có)
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm:
