Đơn xin xác nhận đang nằm viện là văn bản được cá nhân, tổ chức sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền (thường là các cơ sở y tế) xem xét và tiến hành xác nhận việc một hoặc một số cá nhân đang nằm viện.
1. Hướng dẫn làm Đơn xin xác nhận đang nằm viện
Để phục vụ các nhu cầu khác nhau, người bệnh mong muốn được xác nhận việc mình đang theo quá trình điều trị tại bệnh viện. Việc xin xác nhận này là hoàn toàn có căn cứ và có quyền được thực hiện.
Hồ sơ xin xác nhận đang nằm viện:
- Đơn xin xác nhận đang nằm viện;
- CMND/CCCD của người làm đơn;
- Sổ khám chữa bệnh, giấy lưu trú tại bệnh viện hoặc giấy tờ khác có giá trị tương đương chứng minh hiện tại đang trong liệu trình điều trị;
- Các giấy tờ, văn bản khác có liên quan.
2. Mẫu Đơn xin xác nhận đang nằm viện – Tư vấn 1900.0191
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…………., ngày… tháng…. năm…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN ĐANG NẰM VIỆN
Kính gửi: – Bệnh viện/Cơ sở y tế……………
– Ông……….. – Giám đốc bệnh viện/cơ sở y tế……
– Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
– Căn cứ…;
– Căn cứ vào tình hình thực tế bản thân.
Tên tôi là:…………………………………. Sinh năm:…………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………
Hiện tại cư trú tại:………………………………………………………….
Số điện thoại liên hệ:………………………….
(Nếu là công ty thì trình bày những thông tin sau:
Công ty:………………………………………………..
Địa chỉ trụ sở:………………………………………………………..
Giấy Chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số:………………… do Sở Kế hoạch và đầu tư……………. cấp ngày…./…./……….
Hotline:………………………….. Số Fax (nếu có):……………………
Người đại diện theo pháp luật: Ông/Bà…………………………………. Chức vụ:……………………..
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………
Hiện tại cư trú tại:………………………………………………………….
Số điện thoại liên hệ:………………………….
Căn cứ đại diện:…………………………………………..)
Xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
……………………………………………
……………………………………………
(Bạn trình bày về hoàn cảnh dẫn tới việc bạn làm đơn, đó có thể là do bạn gặp tai nạn phải nằm viện và hiện cần làm đơn xác nhận đang nằm viện để gửi tới công ty xin nghỉ/… để được hưởng các chế độ tương ứng trong trường hợp của bản thân).
Vì những lý do sau:
……………………………………………
……………………………………………
(Phần này bạn trình bày lý do dùng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền rằng yêu cầu xác nhận mà bạn đưa ra là hợp lý, hợp pháp)
(Công ty) Tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét trường hợp trên của tôi và tiến hành xác nhận việc tôi-…………………… Sinh năm:…………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa chỉ thường trú:…………………………………
Đang phải nằm viện tại………. của Bệnh viện/cơ sở y tế/……. Theo……
……………………………………………
……………………………………………
(Phần này bạn đưa ra thông tin mà bạn cần xác nhận)
(Công ty) Tôi xin cam đoan những thông tin mà trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này.
Kính mong Quý cơ quan xem xét và chấp nhận đề nghị trên.
Xin trân trọng cảm ơn!
| Xác nhận của……………….. | Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên) |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm:
