Đơn xin xác nhận người đã chết để thực hiện các thủ tục có liên quan như thừa kế, khai tử, xóa tên trên hộ khẩu, … Trong một số trường hợp do thất lạc Giấy chứng tử, hoặc bị ngăn cấm trong việc tiếp xúc với loại giấy tờ này thì cá nhân có quyền lợi liên quan có thể xin xác nhận một người là đã chết, lý do chết, nơi chết, mối quan hệ ruột thịt với người đã mất tại Cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
Giấy tờ này là bắt buộc trong các thủ tục hành chính có liên quan tới người đã chết, thẩm quyền được thực hiện tại Ủy ban nhân dân cấp xã, phường nơi cư trú cuối cùng của người đã khuất.
1. Đơn xin xác nhận người đã chết
1. Mục đích làm đơn:
– Đơn xin xác nhận ông A đã mất của gia đình anh A.
2. Nội dung vụ việc
3. Nơi nộp đơn:
– Phòng đăng ký Hộ Tịch thuộc UBND xã………
4. Căn cứ pháp lý:
– Căn cứ theo BLDS 2015
– Căn cứ theo luật Hộ tịch 2014
– Nghị đinh 123/2015/NĐ-CP quy định hướng dẫn một số điều Luật hộ tịch
– Thông tư 04/2020/TT-BTP quy định chi tiết thi hành một số điều Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.
5. Đơn xin
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP-TỰ DO-HẠNH PHÚC
**********
………..ngày……, tháng……., năm 20…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN NGƯỜI ĐÃ CHẾT
Kính gửi– Phòng đăng ký Hộ Tịch thuộc UBND xã………
– Căn cứ theo BLDS 2015
– Căn cứ theo luật Hộ tịch 2014
– Nghị đinh 123/2015/NĐ-CP quy định hướng dẫn một số điều Luật hộ tịch
– Thông tư 04/2020/TT-BTP quy định chi tiết thi hành một số điều Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.
Tên tôi là:
Địa chỉ thường trú:
Số CMTND
Thành phần gia đình:
+
+
+
+
Gia đình tôi có số hộ khẩu đăng ký:……./……../………… cấp tại………………………….
Tôi có một số việc muốn trình bày như sau:
Vào …….giờ, ngày………….tháng……………..năm cha tôi là
Ông ………………….
Trú tại:………………………..
Năm sinh……………………….
Số cmtnd………………………
Thuộc sổ hộ khẩu số:……………………….. đã tử vong tại …………………………………..
Tôi làm đơn này xin phòng đăng ký hộ tịch xã…………………..cử cán bộ xuống gia đình xác minh thực tế và có quyết định xác nhận từ phía UBND xã là cha tôi- Ông ……………………………….đã tử vong theo đúng hoàn cảnh tôi đã nêu ở trên.
Tài liệu định kèm:
1. Chứng minh thư nhân dân của người đã mất.
2. Sổ hộ khẩu gia đình (có tên người đã mất trong đó)
Tôi xin cam đoan những điều trình bày trên đây là đúng sự thật và mong được phía UBND xã ……………. xem xét, giải quyết để đảm bảo đúng quyền và lợi ích hợp pháp của tôi (gia đình tôi).
Kính mong được giải quyết sớm !
Chân thành cám ơn !
| Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
2. Đơn xin xác nhận lý do tử vong
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP-TỰ DO-HẠNH PHÚC
**********
………..ngày……, tháng……., năm 20…..
Kính gửi– Phòng đăng ký Hộ Tịch thuộc UBND xã………
– UBND xã……………………………
– Căn cứ theo BLDS 2015
– Căn cứ theo luật Hộ tịch 2014
– Nghị đinh 123/2015/NĐ-CP quy định hướng dẫn một số điều Luật hộ tịch
– Thông tư 04/2020/TT-BTP quy định chi tiết thi hành một số điều Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.
Tên tôi là:
Địa chỉ thường trú:
Số CMTND
Thành phần gia đình:
+
+
+
+
Gia đình tôi có số hộ khẩu đăng ký:……./……../………… cấp tại………………………….
Tôi có một số việc muốn trình bày như sau:
Vào …….giờ, ngày………….tháng……………..năm cha tôi là
Ông ………………….
Trú tại:………………………..
Năm sinh……………………….
Số cmtnd………………………
Thuộc sổ hộ khẩu số:……………………….. đã tử vong tại bệnh viện…………….. với lí do bác sĩ đưa ra:
+ Bệnh trụy tim xuất hiện từ năm 2018 đến nay.
+ Vào …..giờ, ngày…….tháng ….năm……… cha tôi đang sinh hoạt bình thường tại nhà thì có dấu hiệu đột quỵ. Gia đình nhanh chóng đưa vào viện…………….. điều trị nhưng do quá muộn nên đã không thể cứu chữa.
Tôi làm đơn này xin phòng đăng ký hộ tịch xã…………………..cử cán bộ xuống gia đình xác minh thực tế và có quyết định xác nhận từ phía UBND xã là cha tôi- Ông ……………………………….đã tử vong theo đúng lý do tôi đã nêu ở trên.
Tài liệu định kèm:
1. Giấy chẩn đoán bệnh của bác sĩ bệnh viện………………………….
2. Chứng minh thư nhân dân của người đã mất.
3. Sổ hộ khẩu gia đình (có tên người đã mất trong đó)
Tôi xin cam đoan những điều trình bày trên đây là đúng sự thật và mong được phía UBND xã ……………. xem xét, giải quyết để đảm bảo đúng quyền và lợi ích hợp pháp của tôi (gia đình tôi).
Kính mong được giải quyết sớm !
Chân thành cám ơn !
| Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
3. Đơn xin xác nhận đã báo tử
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP-TỰ DO-HẠNH PHÚC
**********
………..ngày……, tháng……., năm 20…..
Kính gửi– Phòng đăng ký Hộ Tịch thuộc UBND xã………
– UBND xã……………………………
– Căn cứ theo BLDS 2015
– Căn cứ theo luật Hộ tịch 2014
– Nghị đinh 123/2015/NĐ-CP quy định hướng dẫn một số điều Luật hộ tịch
– Thông tư 04/2020/TT-BTP quy định chi tiết thi hành một số điều Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.
Tên tôi là:
Địa chỉ thường trú:
Số CMTND
Thành phần gia đình:
+
+
+
+
Gia đình tôi có số hộ khẩu đăng ký:……./……../………… cấp tại………………………….
Tôi có một số việc muốn trình bày như sau:
Vào ngày ………tháng………..năm….. tôi có lên UBND xã……….- phòng đăng ký hộ tịch để nộp đơn xin xác nhận người đã chết là cha tôi- ông ………………..
Tôi được nhận giấy hẹn lên nhận giấy báo tử của cha tôi là sau 15 ngày kể từ ngày nộp đơn xin xác nhận người đã chết (tức là ngày…./…../…)
Đến nay, ngày…………../…………/………….tôi đã lên phòng đăng ký hộ tịch của UBND xã nhưng không nhận được giấy báo tử và cán bộ………………………có trả lời tôi với lí do hồ sơ chưa được xác minh).
Tôi làm đơn này đề nghị phòng hộ tịch giải quyết hồ sơ này nhanh chóng cho gia đình tôi căn cứ theo Luật hộ tịch điều 33 quy định về thời hạn giải quyết hồ sơ đăng ký khai tử.
Tài liệu định kèm:
1. Bản photo đơn xin xác nhận người đã chết (đơn xin đã nộp cho phòng hộ tịch trước đó)
Tôi xin cam đoan những điều trình bày trên đây là đúng sự thật và mong được phía UBND xã ……………. xem xét, giải quyết để đảm bảo đúng quyền và lợi ích hợp pháp của tôi (gia đình tôi).
Kính mong được giải quyết sớm !
Chân thành cám ơn !
| Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
4. Đơn xin xác nhận quan hệ với người đã mất
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP-TỰ DO-HẠNH PHÚC
**********
………..ngày……, tháng……., năm 20…..
Kính gửi– Phòng đăng ký Hộ Tịch thuộc UBND xã………
– UBND xã……………………………
– Căn cứ theo BLDS 2015
– Căn cứ theo luật Hộ tịch 2014
– Nghị đinh 123/2015/NĐ-CP quy định hướng dẫn một số điều Luật hộ tịch
– Thông tư 04/2020/TT-BTP quy định chi tiết thi hành một số điều Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.
Tên tôi là:
Địa chỉ thường trú:
Số CMTND
Thành phần gia đình:
+
+
+
+
Gia đình tôi có số hộ khẩu đăng ký:……./……../………… cấp tại………………………….
Tôi có một số việc muốn trình bày như sau:
Ông ……………………………..
Sinh năm:…………………….
Số CMTND:………………………….
Ông ……………………………..đã mất vào hồi ……giờ, ngày……………tháng….năm………… tại bệnh viện………………………..thuộc xã……………………………………… là bố ruột của tôi. Hai chúng tôi có quan hệ máu mủ ruột thịt căn cứ theo điều 24, 25 Luật hộ tịch 2014.
Tôi làm đơn này xin phòng hộ tịch UBND xã ………………………điều động cán bộ xuống xem xét và xác minh thực tế xác nhận quan hệ của chúng tôi.
Tài liệu định kèm:
- Sổ hộ khẩu gia đình bao gồm người đã mất.
- Bản photo có công chứng giấy khai sinh.
- Bản photo đơn xin xác nhận người đã chết (đơn xin đã nộp cho phòng hộ tịch trước đó)
Tôi xin cam đoan những điều trình bày trên đây là đúng sự thật và mong được phía UBND xã ……………. xem xét, giải quyết để đảm bảo đúng quyền và lợi ích hợp pháp của tôi (gia đình tôi).
Kính mong được giải quyết sớm !
Chân thành cám ơn !
| Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
5. Đơn xin xác nhận mối quan hệ chị em ruột
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP-TỰ DO-HẠNH PHÚC
**********
………..ngày……, tháng……., năm 20…..
Kính gửi– Phòng đăng ký Hộ Tịch thuộc UBND xã………
– UBND xã……………………………
– Căn cứ theo BLDS 2015
– Căn cứ theo luật Hộ tịch 2014
– Nghị đinh 123/2015/NĐ-CP quy định hướng dẫn một số điều Luật hộ tịch
– Thông tư 04/2020/TT-BTP quy định chi tiết thi hành một số điều Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Địa chỉ thường trú:
Số CMTND: …………………………Ngày cấp:………… Nơi cấp:……………
Tôi xin xác nhận về việc như sau:
Tôi có chị gái ruột:
Họ tên:
Sinh năm:
Chứng minh nhân dân số:………………….. do…………….. cấp ngày……………
Hiện đang cư trú tại:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Do chúng tôi bị mất hết giấy khai sinh nên không thể chứng minh được mối quan hệ. Vậy, tôi xin được quý cơ quan xác nhận tôi và ………………….là chị em ruột căn cứ theo điều…………………………………..
Tài liệu kèm theo :
- Bản photo công chứng chứng minh thư của hai chị em
- Mẫu xét nghiệm máu của cơ sở y tế uy tín (nếu có)
- Giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về mối quan hệ giữa cha mẹ và hai bên chị em.
Tôi cam kết những điều trên đều là sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xin xác nhận trên.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý cơ quan!
Xác nhận của UBND Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)
