Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép di dời công trình

Phụ lục 20

(Ban hành kèm theo Thông tư  số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{_______________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DI DỜI CÔNG TRÌNH

Kính gửi: ……………………………………………………..

 

1. Tên chủ sở hữu công trình di dời……………………………………………………………..

• Người đại diện: ……………………………………….Chức vụ: …………………………………

   

• Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………………………………..

• Số nhà: …………….. Đường ………………..Phường (xã) ……………………………………

• Tỉnh, thành phố: …………………………………………………………………………………………

• Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………..

2. Công trình cần di dời:

• Loại công trình: ………………………………………….Cấp công trình: …………………..

• Diện tích xây dựng tầng 1: …………………………………………………………………..m².

• Tổng diện tích sàn: ………………………………………………………………………………m².

• Chiều cao công trình: …………………………………………………………………………..m.

3. Địa điểm công trình cần di dời ; ……………… ……………………………………………

• Lô đất số:………………………………………..Diện tích …………………………………… m².

• Tại: ………………………………………………… Đường: …………………………………………

• Phường (xã) ……………………………………Quận (huyện) ……………………………….

• Tỉnh, thành phố: ……………………………………………………………………………………..

4. Địa điểm công trình di dời đến: ……………………………………………….

• Lô đất số:………………………………………..Diện tích …………………………………… m².

• Tại: ………………………………………………… Đường: …………………………………………

• Phường (xã) ……………………………………Quận (huyện) ……………………………….

• Tỉnh, thành phố: ……………………………………………………………………………………..

• Số tầng: ……………………………………………………………………………………………………

5. Đơn vị hoặc người thiết kế biện pháp di dời: ……………………………………………….

• Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………

• Điện thoại: ………………………………………..

• Địa chỉ: …………………………………………………. Điện thoại: ……………………………….

• Giấy phép hành nghề số (nếu có): ………………………..cấp ngày …………………

6. Dự kiến thời gian hoàn thành di dời công trình: …………………….
7. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép di dời, biện pháp di dời đã được duyệt, đảm bảo an toàn, vệ sinh, nếu xảy ra sự cố gì tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1 –

2 –

……… ngày ……… tháng ……… năm ………

Người làm đơn

(Ký ghi rõ họ tên)

 

 

Tham khảo thêm: