Mẫu số 01a-M: Đơn đề nghị cấp Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất
(Ban hành kèm theo Thông tư số 36/2011/TT-BCT ngày 28 tháng 9 năm 2011 của Bộ Công Thương về việc quy định quản lý các nhiệm vụ, dự án bảo vệ môi trường ngành công thương)
Mẫu số 01a-M
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP
HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: ………………………………………………………..(1)
- Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức, cá nhân:……………………………………………………………………………………….. (2)
1.2. Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………….. (3)
1.3. Số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp: ………….. (đối với cá nhân đề nghị cấp phép). (4)
1.4. Điện thoại:…………………….Fax: …………………… E-mail:………………………………………….
1.5. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số… ngày … tháng … năm … do …………. (đối với tổ chức đề nghị cấp phép) (5)
1.6. Bản kê khai năng lực chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
- a) Nguồn nhân lực:
- Thủ trưởng đơn vị hành nghề (đối với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
-
Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
-
Tổng số người: ……………………….. người, trong đó:
-
Số người có trình độ đại học trở lên: ………………..người.
-
Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: ………………..người.
- b) Máy móc, thiết bị chủ yếu:
- Máy khoan:
| Tên máy, thiết bị khoan | Ký, mã hiệu | Nước sản xuất | Năm sản xuất | Công suất | Đường kính khoan lớn nhất (mm) | Chiều sâu khoan lớn nhất (m) | Số lượng (bộ) |
| Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị khoan (là tài sản của tổ chức, cá nhân) |
- Thiết bị khác:
| Tên máy, thiết bị | Ký, mã hiệu | Nước sản xuất | Năm sản xuất | Thông số kỹ thuật chủ yếu | Số lượng (bộ) |
| Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết bị đo địa vật lý dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS…) |
- Nội dung đề nghị cấp phép:
2.1. Quy mô hành nghề:………………………………………………………………………………………….. (6)
2.2. Thời gian hành nghề:………………………………………………………………………………………… (7)
- Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………. (8)
(tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã sao gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố (9)
(tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) có đủ máy móc thiết bị và năng lực chuyên môn để hành nghề khoan thăm dò, khoan khai thác nước dưới đất với các nội dung đề nghị cấp phép nêu trên.
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét và cấp giấy phép hành nghề cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép).
(tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng quy trình kỹ thuật khoan, các quy định về bảo vệ nguồn nước dưới đất và các quy định khác của pháp luật có liên quan./.
|
…., ngày … tháng … năm …… |
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND tỉnh/thành phố (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).
(2) Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép.
(3) Ghi rõ địa chỉ (số nhà, đường phố/thôn/ấp, phường/xã/thị trấn, quận/huyện/thị xã/TP, tỉnh/TP) nơi đăng ký địa chỉ thường trú của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép.
(4) Cá nhân đề nghị cấp phép hành nghề phải nộp kèm bản sao có chứng thực Chứng minh nhân dân hoặc bản sao chụp kèm bản chính để đối chiếu.
(5) Tên cơ quan ký quyết định thành lập tổ chức hoặc tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp.
(6) Ghi rõ quy mô đề nghị cấp phép hành nghề là: nhỏ, vừa, hoặc lớn.
(7) Ghi rõ số năm đề nghị cấp phép hành nghề (nhưng không quá 5 năm).
(8) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo hồ sơ.
(9) Tên tỉnh/thành phố nơi đăng ký địa chỉ thường trú của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục Quản lý tài nguyên nước).
Ghi chú: Hồ sơ đề nghị cấp phép gửi tới Cục Quản lý tài nguyên nước đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường; gửi tới Sở Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Chủ tịch UBND tỉnh/thành phố.
Tham khảo thêm:
