Mẫu Đơn xin cấp Giấy phép xuất bản bản tin

BIỂU MẪU 1: ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XUẤT BẢN BẢN TIN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3865/QĐ-BVHTT ngày 04 tháng 11 năm 2003 của Bộ Văn hóa – Thông tin quy định về việc ủy quyền cấp, thu hồi Giấy phép xuất bản bản tin)

BIỂU MẪU 1

TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
	……., ngày ….. tháng ….. năm ……..

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP
XUẤT BẢN BẢN TIN

Kính gửi: ………………………..

Tên cơ quan, tổ chức xin cấp giấy phép xuất bản bản tin ……………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………….

Fax: …………………………………………………………………………………………………………..

Được thành lập (hoặc cho phép thành lập) theo:

Giấy phép số: ……………………………………… Cấp ngày: …………………………….

Cơ quan cấp giấy phép: ………………………………………………………………………………

Số đăng ký kinh doanh (nếu có): ………………………………………………………………….

Người chịu trách nhiệm xuất bản bản tin:

Họ và tên: ………………………….. Sinh ngày: ……………… Quốc tịch: …………….

Chức danh: ………………………………………………………………………………………………..

Số CM nhân dân (hoặc hộ chiếu) số: …………………………………………………………….

Nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ liên lạc: …………………………………………………………………………………………..

Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ? ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Tên cơ quan chủ quản (nếu có): ………………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………….

Fax: …………………………………………………………………………………………………………..

Tên bản tin: …………………………………………………………………………………………….
Địa điểm xuất bản bản tin: ………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………….

Fax: …………………………………………………………………………………………………………..

Nội dung thông tin và mục đích thông tin: ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

Đối tượng phục vụ: ………………………………………………………………………………….
Phạm vi phát hành: ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Thể thức xuất bản: …………………………………………………………………………………..

Kỳ hạn xuất bản: ……………………………………………………………………………………….
Khuôn khổ: ……………………………………………………………………………………………….
Số trang: ………………………………………………………………………………………………….
Số lượng: …………………………………………………………………………………………………
Ngôn ngữ thể hiện: ……………………………………………………………………………………

Nơi in: ………………………………………………………………………………………………….
Phương pháp phát hành (qua bưu điện, tự phát hành) ………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Số người tham gia thực hiện nội dung bản tin:

Tổng số: ………………… Nam: …………………. Nữ: ………………………………………..

STT	Họ và tên	Công việc	Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ	Ghi chú

Tài chính:

Số kinh phí một kỳ xuất bản: …………………………………………………………………………
Nguồn kinh phí: …………………………………………………………………………………………..

Chúng tôi cam đoan thực hiện đúng các quy định trong Giấy phép xuất bản và các quy định của pháp luật Việt Nam về nội dung thông tin và hoạt động của bản tin.

Văn bản kèm theo

Người đại diện theo pháp luật của cơ quan, tổ chức
(ký tên, đóng dấu)

Tham khảo thêm: