Mẫu Biên bản kiểm tra định vị móng và các công trình ngầm

Biên bản kiểm tra định vị móng và các công trình ngầm: (Ban hành kèm theo Quyết định số 58/2004/QĐ-UB ngày 15 tháng 03 năm 2004 của Ủy ban nhân dân thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–

BIÊN BẢN KIỂM TRA ĐỊNH VỊ MÓNG VÀ CÁC CÔNG TRÌNH NGẦM^{^[1]}

(Căn cứ Điều………. Quyết định………/2004/QĐ-UB ngày…./……/…… của Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ………..)

Các thông tin về công trình:

Công trình:
Địa điểm:

Số: Đường:

Phường: Quận:

(Nhằm thửa số: , tờ bản đồ thứ )

Giấy phép xây dựng số: …………../GPXD ngày: của
Quyết định phê duyệt thiết kế kỹ thuật (tổng dự toán) số:………….. ngày: của

Thành phần tham gia kiểm tra:

Chủ đầu tư:
Chủ dự án (nếu có):
Đơn vị thiết kế:
Đơn vị thi công:

Sơ đồ minh họa vị trí các hố móng

(Cần ghi rõ khoảng cách các hố móng so với lộ giới, hẻm giới và các công trình kế cận)

Ngày kiểm tra	Nội dung kiểm tra	Các tiêu chí kiểm tra theo họa đồ thiết kế được duyệt	Đánh giá		Phân tích sai lệch
			PHÙ HỢP	Không phù hợp
Ngày kiểm tra Lần 1 ………..	1/ Định vị móng	Các vị trí móng
		Lộ giới (hẻm giới)
		Khoảng lùi công trình so với lộ giới
		Khoảng cách đến ranh đất, công trình kế cận
Ngày kiểm tra Lần 2 ……….	2/ Cao độ nền 3/ Các công trình ngầm	Cao độ nền
		Hầm tự hoại
		Thoát nước

Kết luận và kiến nghị:

Kiểm tra lần 1:

Kiểm tra lần 2:

CHỦ ĐẦU TƯ (Ký tên, ghi rõ họ và tên) – Lần 1:………………………………………… – Lần 2:………………………………………..	Chủ dự án (nếu có) (Ký tên, ghi rõ họ và tên) – Lần 1:……………………………………… – Lần 2:………………………………………
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THIẾT KẾ (Ký tên, ghi rõ họ và tên) – Lần 1:………………………………………… – Lần 2:………………………………………..	Đại diện đơn vị thi công (Ký tên, ghi rõ họ và tên) – Lần 1:……………………………………… – Lần 2:………………………………………

[1] Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số ____/2004/QĐ-UB ngày __/____/2004 của Ủy ban nhân dân thành phố

Tham khảo thêm: