Mẫu Đơn đề nghị cấp phép xây dựng

Đơn đề nghị cấp phép xây dựng: (Ban hành kèm theo Quyết định số 58/2004/QĐ-UB ngày 15 tháng 03 năm 2004 của Ủy ban nhân dân thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
———-

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG ^{^[1]}

Kính gửi: ……………………………………………………………………………………….^{^[2]}

Chứng minh nhân dân số……………………………………………. do………………………………

Cấp ngày………………………tháng…………………năm…………………

Địa chỉ thường trú:

Số nhà: ………………………….đường:

Phường (xã): ………………….quận (huyện):

Số điện thoại:

Lô đất số………………………………….diện tích:

Tại số nhà:……………………….đường:

Phường (xã): ……………………quận (huyện):

Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà, sử dụng đất số:

do: cấp ngày:

Loại công trình:

Diện tích xây dựng tầng trệt :…………………..m²

Số tầng: …………………………………………….……, chiều cao (m):

Tổng diện tích sàn xây dựng (m²):

Địa chỉ nơi đặt trụ sở đơn vị, hoặc địa chỉ thường trú của người thiết kế:………………..

Số nhà: ………………………….đường:

Phường (xã): ………………….quận (huyện):

Số điện thoại:

Thời gian hoàn thành công trình dự kiến là……………tháng kể từ ngày khởi công xây dựng.
Tôi xin cam đoan thực hiện đúng theo nội dung Giấy phép xây dựng và thiết kế được duyệt đính kèm Giấy phép, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và xử lý theo quy định của luật pháp.

Xác nhận của UBND phường
(xã, thị trấn ) ^{^[3]}
(ký tên, đóng dấu)

………. ngày……..tháng…….năm…….
Người làm đơn
(ký và ghi rõ họ tên)

[1] Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số:58 /2004/QĐ-UB ngày 15/3/2004 của Ủy ban nhân dân thành phố

[2] Ủy ban nhân dân quận (huyện) nơi có công trình xây dựng hoặc Sở Xây dựng cấp giấy phép tùy theo thẩm quyền cấp Giấy phép xây dựng

[3] Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn) nơi xây dựng công trình về nội dung khai ở mục 2 của đơn

Tham khảo thêm: