Menu Đóng

Mẫu Phiếu kết quả kiểm định

MẪU SỐ 01: PHIẾU KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2008/TT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 02 năm 2008 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

MẪU SỐ 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2008/TT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 02 năm 2008 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

MẶT TRƯỚC

 

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH PHÚC
——-

 

 

 

 

 

 

PHIẾU KẾT QUẢ

KIỂM ĐỊNH

 

Số 1 2

 

(Kích thước 15 x 21 cm, có 2 mặt)

Ghi chú :

– Ô số 1 ghi : Thứ tự của đối tượng theo danh mục tại Phụ lục 1.

– Ô số 2 ghi : Số thứ tự theo quy định của đơn vị kiểm định.

 

MẶT SAU

 

 

1. Đơn vị kiểm định:

2. Cơ sở sử dụng:

Trụ sở chính:

3. Đối tượng:

+ Mã hiệu:

+ Năm chế tạo:

+ Số chế tạo:

+ Nhà chế tạo:

+ Đặc tính kỹ thuật:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

 

Đã được kiểm định (lần đầu, định kỳ, bất thường) đạt yêu cầu theo biên bản kiểm định số … ngày …tháng .. năm …

Thời hạn kiểm định kỹ thuật an toàn lần tới ……………

 

…… ngày……tháng….. năm……..

GIÁM ĐỐC

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

Tham khảo thêm:

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

1900.0191