LVN LAWFIRM

Mẫu số 10/ĐK-GCN: SỔ THEO DÕI VIỆC PHÁT HÀNH PHÔI GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2009/TT-BTNMT ngày 21/10/2009 quy định về Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất)

SỔ THEO DÕI VIỆC PHÁT HÀNH PHÔI GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Từ trang 01 đến trang 200)

Mẫu số 10/ĐK-GCN

 

Giấy chứng nhận phát hành			Số hóa đơn phát hành	Ngày tháng năm phát hành	Tên cơ quan nhận	Ghi chú
Số (sêri) phát hành		Số lượng giấy phát hành
Từ	Đến
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)
Cộng:

 

 

Tham khảo thêm:

Phụ lục số 1b – Mẫu hợp đồng thuê nhà ở sinh viên
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2009/TT-BXD ngày 30/6/2009 của Bộ Xây dựng hướng dẫn việc cho thuê, quản lý vận hành nhà ở sinh viên và nhà ở công nhân khu công nghiệp)

………([1])…….. ……….([2])………. ——–	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————
Số:…………/HĐ

HỢP ĐỒNG THUÊ NHÀ Ở SINH VIÊN  

Căn cứ Nghị quyết số 18/NQ-CP ngày 20 tháng 4 năm 2009 của Chính phủ về một số cơ chế, chính sách nhằm đẩy mạnh phát triển nhà ở cho học sinh, sinh viên các cơ sở đào tạo và nhà ở cho công nhân lao động tại các khu công nghiệp tập trung, người có thu nhập thấp tại khu vực đô thị;

Căn cứ Quyết định số 65/2009/QĐ-TTg ngày 24 tháng 4 năm 2009 của Thủ tướng Chính phủ ban hành một số cơ chế, chính sách phát triển nhà ở cho sinh viên các trường đại học, cao đẳng và trung cấp chuyên nghiệp và dạy nghề thuê;

Căn cứ Thông tư số 13/2009/TT-BXD ngày 30 tháng 6 năm 2009 của Bộ Xây dựng hướng dẫn việc cho thuê, quản lý vận hành nhà ở sinh viên và nhà ở công nhân khu công nghiệp;

Căn cứ  ([3]) ………………………………………………………………………………….;

Căn cứ Quyết định số  ([4]) …………………………………………………………….;

Căn cứ  ([5]) ………………………………………………………………………………….,

Hôm nay, ngày……. tháng……. năm…….. chúng tôi gồm:

Bên cho thuê Nhà ở sinh viên (sau đây gọi tắt là Bên cho thuê)

• Ông (bà):…………………………Chức vụ:………………………..…

   

• Đại diện cho …………………………………………………………….

• Địa chỉ cơ quan: ……………………………………………..……..…

• Điện thoại………………………Fax……………………..……………

• Tài khoản số: ……..…………..tại Ngân hàng…………………………..

• Mã số thuế:………………………………………………………………………..

Bên thuê nhà ở sinh viên (sau đây gọi tắt là Bên thuê):

• Họ và tên sinh viên (học sinh)…………………………… Nam, Nữ

   

• Tên và địa chỉ cơ sở đào tạo nơi sinh viên học tập:…………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

• Số CMND:……………………………………………………………………………………

   

• Điện thoại:……………………………………………………………………………………

• Khi cần báo tin cho cha mẹ (hoặc người thân):…………………………….. địa chỉ ………………………… số điện thoại …………………………………………….

Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng thuê nhà ở sinh viên dùng cho mục đích để ở và sinh hoạt với những nội dung sau:

Điều 1. Đặc điểm chính của nhà ở sinh viên:

1. Địa điểm thuê: thuộc nhà chung cư([6]) số………..đường (hoặc phố) …………………, phường (xã)…………., quận (huyện, thị xã, thị trấn, thành phố thuộc tỉnh)…………….., tỉnh (thành phố)……………., nhà cấp ……… , cao …….. tầng;
2. Xác định chỗ ở bố trí cho từng sinh viên và số lượng sinh viên được bố trí ở trong 1 căn hộ cho thuê ( ghi rõ số phòng, vị trí giường mà sinh viên được bố trí ở) ………………………………………………………………………………………………….;
3. Trang thiết bị trong căn hộ, nhà ở sinh viên (như giường, tủ cá nhân, bàn, ghế; quạt trần, cấp điện, cấp nước sạch; đầu chờ thông tin liên lạc, truyền hình; thiết bị vệ sinh…) ………………………………………………………….;
4. Phần diện tích sử dụng chung (như hành lang, lối đi chung, cầu thang, nơi để xe…) ………………………………………………………………………..;
5. Các khu sinh hoạt thể thao, văn hoá trong khu nhà ở sinh viên được sử dụng (ghi rõ khu vực được sử dụng miễn phí, trường hợp có thu phí sử dụng thì phải ghi rõ mức thu) …………………………………………………………………………………

Điều 2. Giá cho thuê nhà ở sinh viên và phương thức thanh toán

1. Giá cho thuê:…………………………………VN đồng/chỗ ở/tháng)

(Bằng chữ:……………………………………………………………………………..)

Giá cho thuê này tính trên từng sinh viên theo từng tháng. Giá cho thuê đã bao gồm cả chi phí quản lý vận hành, bảo trì nhà ở sinh viên.

2. Phương thức thanh toán:
3. a) Thanh toán tiền thuê nhà bằng tiền mặt hoặc hình thức khác theo thoả thuận và trả định kỳ vào ngày……….. trong tháng.
4. b) Các chi phí sử dụng điện, nước, điện thoại và các dịch vụ khác do Bên thuê thanh toán trực tiếp với Bên cung cấp dịch vụ.([7])

Căn cứ điều kiện cụ thể của nhà ở sinh viên để Bên cho thuê và Bên thuê thoả thuận phương thức thanh toán cho phù hợp.

1. c) Giá cho thuê nhà ở sinh viên sẽ được điều chỉnh khi Nhà nước có thay đổi khung giá hoặc giá cho thuê. Bên cho thuê có trách nhiệm thông báo giá mới cho Bên thuê biết trước 03 tháng trước khi điều chỉnh giá.

Điều 3. Thời điểm giao nhận nhà ở và thời hạn cho thuê

Thời điểm giao nhận chỗ ở: ngày……tháng……năm ……là ngày tính tiền thuê nhà.

Thời gian thuê ……….tháng, kể từ ngày……tháng……năm…………..

Điều 4. Quyền và nghĩa vụ của Bên cho thuê

1. Quyền của Bên cho thuê
2. a) Yêu cầu Bên thuê sử dụng nhà ở đúng mục đích và thực hiện đúng các quy định về quản lý sử dụng nhà ở sinh viên tại Thông tư số 13/2009/TT-BXD ngày 30 tháng 6 năm 2009 của Bộ Xây dựng và nội quy sử dụng nhà ở sinh viên đính kèm hợp đồng thuê nhà ở này; phối hợp với các đơn vị liên quan trong việc xử lý vi phạm quy định về quản lý sử dụng nhà ở;
3. b) Yêu cầu Bên thuê trả đủ và đúng thời hạn tiền thuê nhà ghi trong hợp đồng;
4. c) Yêu cầu Bên thuê có trách nhiệm trả tiền để sửa chữa phần hư hỏng, bồi thường thiệt hại do lỗi Bên thuê gây ra;
5. d) Đơn phương chấm dứt hợp đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 103 của Luật Nhà ở;

đ) Nhận lại nhà trong các trường hợp chấm dứt hợp đồng thuê nhà ở theo quy định tại Điều 6 của hợp đồng này.

2. Nghĩa vụ của Bên cho thuê
3. a) Giao chỗ ở cho Bên thuê đúng thời gian quy định tại Điều 3 của hợp đồng này;
4. b) Xây dựng nội quy sử dụng nhà ở sinh viên theo những nguyên tắc quy định tại Thông tư số 13/2009/TT-BXD ngày 30 tháng 6 năm 2009 của Bộ Xây dựng; phổ biến quy định về sử dụng nhà ở sinh viên cho Bên thuê và các tổ chức, cá nhân liên quan biết;
5. c) Quản lý vận hành, bảo trì nhà ở cho thuê theo quy định;
6. d) Thông báo cho Bên thuê những thay đổi về giá cho thuê ít nhất là 03 tháng trước khi điều chỉnh giá mới.

Điều 5. Quyền và nghĩa vụ của Bên thuê

1. Quyền của Bên thuê:
2. a) Nhận chỗ ở thuê theo đúng thời gian đã ký kết tại Điều 3 của hợp đồng này;
3. b) Yêu cầu Bên cho thuê sửa chữa kịp thời những hư hỏng của nhà ở và trang thiết bị trong phòng ở để đảm bảo việc sử dụng bình thường và an toàn;
4. c) Được tiếp tục thuê nếu vẫn thuộc đối tượng và đủ điều kiện thuê nhà ở sinh viên.
5. Nghĩa vụ của Bên thuê
6. a) Sử dụng nhà ở đúng mục đích; giữ gìn nhà ở và có trách nhiệm trả tiền để sửa chữa những hư hỏng, bồi thường thiệt hại do mình gây ra; không được tự ý dịch chuyển vị trí hoặc thay đổi trang thiết bị đã lắp đặt sẵn trong nhà ở;
7. b) Trả đủ tiền thuê nhà ở đúng thời hạn ghi trong hợp đồng; thanh toán đầy đủ các chi phí sử dụng điện, nước và các dịch vụ khác;
8. c) Chấp hành đầy đủ những quy định về sử dụng nhà ở sinh viên;
9. d) Không được chuyển nhượng hợp đồng thuê nhà hoặc cho người khác thuê lại nhà ở sinh viên;

đ) Đơn phương chấm dứt hợp đồng thuê nhà ở theo quy định tại khoản 2 Điều 103 của Luật Nhà ở;

1. e) Giao lại chỗ ở cho Bên cho thuê trong các trường hợp chấm dứt hợp đồng quy định tại Điều 6 của Hợp đồng này.

Điều 6. Chấm dứt Hợp đồng

Hợp đồng nhà ở sinh viên chấm dứt trong các trường hợp sau:

1. Hợp đồng thuê nhà ở đã hết hạn;
2. Hai Bên thoả thuận chấm dứt hợp đồng trước thời hạn;
3. Nhà ở thuê không còn;
4. Nhà ở cho thuê phải phá dỡ do bị hư hỏng nặng hoặc có nguy cơ sập đổ hoặc do thực hiện quy hoạch xây dựng của Nhà nước;
5. Trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 102 của Luật Nhà ở.

Điều 7. Những quy định khác (nếu có)

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Điều 8. Cam kết thực hiện và giải quyết tranh chấp

1. Các Bên cam kết thực hiện đầy đủ các nội dung đã ghi trong hợp đồng này.
2. Mọi tranh chấp liên quan hoặc phát sinh từ hợp đồng này sẽ được bàn bạc giải quyết trên tinh thần thương lượng, hoà giải giữa hai bên. Trường hợp không hoà giải được thì đưa ra Toà án để giải quyết.

Điều 9. Điều khoản thi hành

Hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký. Hợp đồng này sẽ được lập thành 03 bản có giá trị như nhau, mỗi Bên giữ 01 bản, 01bản lưu tại cơ sở đào tạo nơi sinh viên học tập./.

 

Bên thuê (ký và ghi rõ họ tên)

Bên cho thuê (ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ người ký và đóng dấu của đơn vị quản lý vận hành nhà ở sinh viên)

 

⁽[1]⁾ Ghi tên  chủ đầu tư dự án nhà ở sinh viên ;

⁽[2]⁾ Ghi tên đơn vị quản lý vận hành nhà ở;

⁽[3]⁾ Ghi tên các văn bản có liên quan đến đầu tư xây dựng nhà ở sinh viên như  Quyết định cho thuê đất, giao đất, văn bản phê duyệt dự án đầu tư  xây dựng nhà ở sinh viên;

⁽[4]⁾ Ghi tên văn bản liên quan đến việc thành lập hoặc giao nhiệm vụ cho Đơn vị quản lý vận hành nhà ở sinh viên;

⁽[5]⁾ Ghi tên các văn bản, giấy tờ có liên quan đến việc thuê nhà ở như  đơn đề nghị thuê nhà ở của sinh viên, danh sách sinh viên được xét duyệt,…

⁽[6]⁾ Ghi rõ địa chỉ nhà ở

⁽[7]⁾ Trường hợp có thoả thuận khác thì phải ghi rõ tại Điều này.

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 05/ĐK: DANH SÁCH CÔNG KHAI Các trường hợp đủ điều kiện cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

…………………………… …………………………………….			CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc			Mẫu số 05/ĐK
	Số:            /DSTB-			——————

DANH SÁCH CÔNG KHAI

Các trường hợp đủ điều kiện cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất

Tại xã: …………………………., huyện: …………………………, tỉnh: ……………………..

 

Số TT	Tên người sử dụng đất Địa chỉ đăng ký thường trú	Tờ bản đồ số	Thửa đất số	Diện tích (m2)	Mục đích sử dụng	Thời điểm      bắt đầu sử dụng đất	Nguồn gốc sử dụng đất

Danh sách này được công khai trong thời gian 15 ngày, kể từ ngày…/…/…, đến ngày…/…/…

Tại địa điểm:…………………………………………………………………………………………………………………..

Người có khiếu nại thì gửi đơn khiếu nại đến:………………………………………………………….

Những khiếu nại sau thời gian trên sẽ không được giải quyết./.

Xác nhận của đại diện cho những người sử dụng đất về việc công khai danh sách (Ký, ghi rõ họ, tên và địa chỉ)

………., ngày  …  tháng …  năm…… Thủ trưởng cơ quan lập danh sách (Ký tên, đóng dấu)

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 06/ĐK: DANH SÁCH CÔNG KHAI Các trường hợp không đủ điều kiện cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

…………………………… …………………………………….			CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc			Mẫu số 06/ĐK
	Số:         /DSTB-			—————-

DANH SÁCH CÔNG KHAI

Các trường hợp không đủ điều kiện cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất

Tại xã: …………………………., huyện: …………………………, tỉnh: ……………………..

 

Số TT	Tên người sửdụng đất, địa chỉ đăng ký thường trú	Tờ bản đồ số	Thửa đất số	Diện tích (m2)	Mục đích sử dụng	Thời điểm      bắt đầu sử dụng đất	Nguồn gốc sử dụng đất	Lý do không đủ điều kiện

Danh sách này được công khai trong thời gian 15 ngày kể từ ngày…/…/…, đến ngày…/…/…

Tại địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………….

Người có khiếu nại thì gửi đơn khiếu nại đến: ………………………………..……………………

Những khiếu nại sau thời gian trên sẽ không được giải quyết ./.

Xác nhận của đại diện người sử dụng đất về việc công khai danh sách trong thời gian nói trên (Ký, ghi rõ họ, tên và địa chỉ)

………., ngày …  tháng … năm … Thủ trưởng cơ quan lập danh sách (Ký tên, đóng dấu)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 05/ĐK-GCN: DANH SÁCH CÁC THỬA ĐẤT NÔNG NGHIỆP ĐỀ NGHỊ CẤP CÙNG MỘT GIẤY CHỨNG NHẬN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2009/TT-BTNMT ngày 21/10/2009 quy định về Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất)

DANH SÁCH CÁC THỬA ĐẤT NÔNG NGHIỆP ĐỀ NGHỊ CẤP CÙNG MỘT GIẤY CHỨNG NHẬN (Kèm theo Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận của:………………………………………………………….) xã …                          huyện …                               tỉnh …

Mẫu số 05/ĐK-GCN

 

STT	Thửa đất số	Tờ bản đồ số	Địa chỉ thửa đất	Diện tích (m2)	Mục đích sử dụng đất	Thời hạn sử dụng đất	Nguồn gốc sử dụng đất
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)

 

……, ngày…..  tháng …..  năm …… Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu – nếu có)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 08/ĐK: TỜ TRÌNH Về việc cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

………………………….. …………………………..	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc	Mẫu số 08/ĐK
————– Số: ……. /TTr-	—————
	…………., ngày ….. tháng … năm ………..

 

TỜ TRÌNH

Về việc cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất

 

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân ………………………………………….

 

– Căn cứ Luật Đất đai ngày 26 tháng 11 năm 2003; – Căn cứ Nghị định số 181/2004/NĐ-CP ngày 29 tháng 10 năm 2004 về thi hành Luật Đất đai; – Căn cứ ý kiến thẩm tra của Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất trực thuộc; Sau khi đã kiểm tra lại toàn bộ hồ sơ do Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất trực thuộc gửi đến, ……………..Tài nguyên và Môi trường đề nghị Uỷ ban nhân dân ………………….. cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hiện đang sử dụng đất tại xã……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Gửi kèm theo tờ trình này có các giấy tờ sau : 1-       Hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất của………………………………………… ; 2-       Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất đã viết cho…………………………………………………..; 3-       ……………………………………………………………………………………………………………………….; 4-       ……………………………………………………………………………………………………………………….;
	…………., ngày  …  tháng …  năm…… Thủ trưởng cơ quan tài nguyên và môi trường (Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú: – Mẫu này dùng cho Sở Tài nguyên và Môi trường, Phòng Tài nguyên và Môi trường để trình Uỷ ban nhân dân cùng cấp; – Trường hợp trình cấp giấy chứng nhận một lần cho nhiều thửa đất thì ghi tổng số hồ sơ trình và lập danh sách các hồ sơ kèm theo tờ trình này.

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 17/ĐK: THÔNG BÁO Về việc cập nhật, chỉnh lý hồ sơ địa chính
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT  ………………………………………………. Số:……………/TB-VPĐKĐĐ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________   …………., ngày……  tháng……. năm …..

 

THÔNG BÁO

Về việc cập nhật, chỉnh lý hồ sơ địa chính

Kính gửi:   ……………..…………………………………………………. 

Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất thông báo việc chỉnh lý bản sao hồ sơ địa chính của xã ………………………………………………….; như sau:

1. Thửa đất có thay đổi:

1.1. Thửa đất số: ……………………………………………………………………….

1.2. Tờ bản đồ số:………………………………………………………………………

1.3. Tên người sử dụng đất:…………………………………………………………….

2. Thửa đất sau khi thay đổi:

2.1. Thửa đất số:………………………………………………………………………..

2.2. Tờ bản đồ số:……………………………………………………………………….

2.3. Nội dung thay đổi: …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

3. Lý do thay đổi:………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Các tài liệu của hồ sơ địa chính cần được cập nhật, chỉnh lý gồm:………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………,

5. Kèm theo bản trích sao này có các giấy tờ sau đây:

• Bản sao trích lục bản đồ địa chính hoặc trích đo địa chính thể hiện đường ranh giới khu vực thửa đất có thay đổi (nếu có).

• …………………………………………….. ………………………………………………………………………..

• …………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Đề nghị  ……………………………………… chỉnh lý biến động vào các tài liệu của hồ sơ địa chính như đã nói tại điểm 2 theo đúng quy định của Bộ Tài nguyên và Môi trường.

Giám đốc

Văn phòng đăng ký  quyền sử dụng đất

(Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

Ghi chú: Trường hợp có nhiều thửa đất biến động trong cùng một vụ việc thì tại điểm 1.1 ghi số hiệu của các thửa đất có biến động;

– Trường hợp một thửa đất tách thành nhiều thửa thì tại điểm 1.2 ghi tổng số thửa đất mới tách và lập danh sách các thửa đất mới tách theo Mẫu số 18/ĐK kèm theo.

Mẫu số:  18/ĐK

DANH SÁCH CÁC THỬA ĐẤT  MỚI TÁCH

 

1. Thửa đất trước khi tách:

Thửa đất số:…………………, Tờ bản đồ số:……………

Tại xã…………………………, huyện…………………………, tỉnh………………………….

 

2. Các thửa đất mới tách:

Thửa đất số	Tờ bản đồ số	Diện tích (m2)	Nội dung thay đổi khác

 

…………….., ngày … tháng …năm………. Giám đốc Văn phòng đăng ký  quyền sử dụng đất (Ký tên, đóng dấu)

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 11/ĐK: ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM               Độc lập – Tự do – Hạnh phúc			Mẫu số 11/ĐK
				PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ   Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: …..Giờ….phút, ngày…/…/….… Quyển số ……, Số thứ tự…….. Người nhận hồ sơ           (Ký, ghi rõ họ tên)
	ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
	Kính gửi :………………………………………………………………..
I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT   (Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa nội dung đã viết )
1. Người sử dụng đất:   1.1 Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa):………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.2 Địa chỉ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng:   2.1. Thửa đất số:………………………………; 2.2. Tờ bản đồ số: ………………………………………..; 2.3. Địa chỉ tại:………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………; 2.4. Diện tích thửa đất:………………. m2; 2.5. Mục đích sử dụng đất:………………………………; 2.6. Thời hạn sử dụng đất:……………………….;    2.7. Nguồn gốc sử dụng đất: ………………………………………………. …………………………………..; 2.8. Tài sản gắn liền với đất:……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.9. Nghĩa vụ tài chính về đất đai:…………………………………………………………………………….. 2.10. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: – Số phát hành:…………………… (Số in ở trang 1 của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất) – Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất:……………….., ngày cấp …../…../……..
3. Mục đích sử dụng đất xin được chuyển sang:      ………………………………………………………………………………………………………………………………
4- Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có:   – Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất có thửa đất nói trên – ………………………………………………………………………………………………………………………… – ………………………………………………………………………………………………………………………… – ………………………………………………………………………………………………………………………… – ………………………………………………………………………………………………………………………… – …………………………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.

….., ngày …. tháng … năm ……

Người viết đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….   ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ngày….. tháng…. năm …..   Người thẩm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)	Ngày….. tháng…. năm …..   Thủ trưởng cơ quan tài nguyên và môi trường (Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hướng dẫn viết đơn

– Đơn này dùng trong các trường hợp chuyển mục đích sử dụng đất phải xin phép

– Đề gửi: Hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư thì đề gửi Uỷ ban nhân dân cấp huyện nơi có đất; Tổ chức, cơ sở tôn giáo, tổ chức và cá nhân nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài thì đề gửi Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố nơi có đất.  

–  Điểm 1 ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất gồm các thông tin như sau: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND; đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài và cá nhân nước ngoài ghi họ, tên, năm sinh, số hộ chiếu, ngày và nơi cấp hộ chiếu, quốc tịch; đối với hộ gia đình ghi chữ “Hộ ông/bà” và ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của cả vợ và chồng người đại diện cùng sử dụng đất; trường hợp quyền sử dụng đất là tài sản chung của cả vợ và chồng thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của vợ và của chồng; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp;

– Điểm 2 ghi các thông tin về thửa đất hiện đang sử dụng như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.

– Điểm 3 ghi rõ mục đích sử dụng đất mà người sử dụng đất xin được chuyển sang; trường hợp chuyển mục đích một phần diện tích thửa đất thì ghi thêm diện tích xin chuyển mục đich sử dụng;

– Người viết đơn ký và ghi rõ họ tên ở cuối phần khai của người sử dụng đất; trường hợp ủy quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi (được uỷ quyền); đối với tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ người viết đơn và đóng dấu của tổ chức. 

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 01b/ĐĐ: ĐƠN XIN THUÊ ĐẤT NÔNG NGHIỆP (Dùng cho hộ gia đình, cá nhân)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

Mẫu số 01b/ĐĐ

	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM              Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	ĐƠN XIN THUÊ ĐẤT NÔNG NGHIỆP (Dùng cho hộ gia đình, cá nhân)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………………………………………….  Uỷ ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)………………….
1. Họ và tên người xin thuê đất (viết chữ in hoa)*: ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….. Số sổ hộ khẩu: …………………………………………………cấp ngày…….tháng…….năm…….. 3. Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………….., Điện thoại: ………… 4. Địa điểm khu đất xin thuê: ……………………………………………………………………………. 5. Diện tích xin thuê (m2): ………………………………………………………………………………… 6. Thời hạn thuê đất (năm): ………………………………………………………………………………. 7. Để sử dụng vào mục đích: …………………………………………………………………………….. 8. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai; trả tiền thuê đất đầy đủ, đúng hạn.
					…, ngày …  tháng …  năm… Người xin thuê đất (Ký và ghi rõ họ, tên)
XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)…   1. Về nhu cầu của người xin thuê đất: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… 2. Về khả năng quỹ đất để cho thuê:…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………
			…, ngày …  tháng … năm… TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

• Đối với hộ gia đình thì ghi “Hộ ông/bà” và ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND và ngày, nơi cấp giấy CMND của chủ hộ gia đình; trường hợp hai vợ chồng cùng xin thuê đất thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND và ngày, nơi cấp giấy CMND của cả vợ và chồng.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 02/ĐĐ: ĐƠN XIN GIAO ĐẤT ĐỂ LÀM NHÀ Ở (Dùng cho hộ gia đình, cá nhân)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

  Mẫu số 02/ĐĐ

	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM              Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	ĐƠN XIN GIAO ĐẤT ĐỂ LÀM NHÀ Ở (Dùng cho hộ gia đình, cá nhân)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………………………………………….  Uỷ ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)………………….
1. Họ và tên người xin giao đất (viết chữ in hoa)*: ………………………………………………….   …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Số sổ hộ khẩu: ………………………………………………..cấp ngày…….tháng…….năm……… 3. Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………., Điện thoại: ……………… 4. Địa điểm khu đất xin giao: ……………………………………………………………………………. 5. Diện tích xin giao (m2): ……………………………………………………………………………….. 6. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai.
					…, ngày …  tháng …  năm… Người xin giao đất (Ký và ghi rõ họ, tên)
XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)…   1. Về nhu cầu của người xin giao đất: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… 2. Về khả năng quỹ đất để giao: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………
			…, ngày…  tháng… năm… TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

        

 

• Đối với hộ gia đình thì ghi “Hộ ông/bà” và ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND và ngày, nơi cấp giấy CMND của chủ hộ gia đình; trường hợp hai vợ chồng cùng xin giao đất thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND và ngày, nơi cấp giấy CMND của vợ và của chồng.

 

 

Tham khảo thêm:

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ QUY HOẠCH (HOẶC THỎA THUẬN QUY HOẠCH KIẾN TRÚC)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ QUY HOẠCH

(HOẶC THỎA THUẬN QUY HOẠCH KIẾN TRÚC)

Kính gửi: Sở Quy hoạch – Kiến trúc Hà Nội

1. Tổ chức / Cá nhân:

• Họ tên người làm đơn (trường hợp cơ quan, đơn vị doanh nghiệp thì thủ trưởng cơ quan là đại diện, ghi rõ tên cơ quan):

……………………………………………………………………………………………………………………………………

–  Địa chỉ liên hệ: Số nhà ……………………  Đường (phố) …………………………………………………………..

(hoặc xóm ……………………………………..  thôn ……………………………………………………………………… )

Phường (xã) …………………………………..  Quận (huyện) ………………………………………………………….

• Điện thoại: ……………………………………  Fax: ……………………………………………………………………..

   

• Email: …………………………………………

2. Địa điểm đề xuất:

Số nhà ………………………………………….  Đường (phố) …………………………………………………………..

(hoặc xóm ……………………………………..  thôn ……………………………………………………………………… )

Phường (xã) …………………………………..  Quận (huyện) ………………………………………………………….

(Có sơ đồ vị trí kèm theo)

3. Ý định đầu tư xây dựng:

• Chức năng công trình: …………………………………………………………………………………………………….

   

• Diện tích ô đất (m²): ………………………..  Mật độ xây dựng dựng (%): ………………………………………..

• Tổng diện tích sàn xây dựng (m²): …….….. Tầng cao công trình (tầng): ………………………………………

• Chiều cao công trình (m):………………….

4. Để có cơ sở triển khai nghiên cứu các bước tiếp theo của dự án đầu tư theo đúng quy định, kính đề nghị Sở Quy hoạch – Kiến trúc Hà Nội cấp chứng chỉ quy hoạch / thỏa thuận quy hoạch kiến trúc tại vị trí nêu trên. Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ các quy định hiện hành của Nhà nước và Thành phố Hà Nội về quản lý đầu tư xây dựng.

Hà Nội, ngày…….tháng……năm………..

Người làm đơn 

(Nếu của cơ quan, đơn vị thì người đại diện ký tên, đóng dấu)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 01c/ĐĐ: ĐƠN XIN GIAO ĐẤT CÓ RỪNG (Dùng cho cộng đồng dân cư)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

  Mẫu số 01c/ĐĐ

	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM              Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	ĐƠN XIN GIAO ĐẤT CÓ RỪNG (Dùng cho cộng đồng dân cư)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………………………………………….  Uỷ ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)………………….
1. Tên cộng đồng dân cư (viết chữ in hoa)*……………………………………………………………..   ………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Họ tên người đại diện (viết chữ in hoa): …………………………………………………………….. Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………., Điện thoại: …………………. 4. Địa điểm khu đất có rừng xin giao: ………………………………………………………………… 5. Diện tích xin giao (m2): ……………………………………………………………………………….. 6. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai.
					…, ngày …  tháng …  năm… Người đại diện (Ký và ghi rõ họ, tên)
XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)…   1. Về nhu cầu của cộng đồng dân cư xin giao đất: ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 2. Về khả năng quỹ đất để giao: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………
			…, ngày …  tháng … năm… TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

• Ghi “Cộng đồng dân cư”, sau đó ghi tên của cộng đồng dân cư theo điểm dân cư nông thôn gồm thôn, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc và các điểm dân cư tương tự có cùng phong tục, tập quán.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 01a/ĐĐ: ĐƠN XIN GIAO ĐẤT NÔNG NGHIỆP (Dùng cho hộ gia đình, cá nhân)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

  Mẫu số 01a/ĐĐ

	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM              Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	ĐƠN XIN GIAO ĐẤT NÔNG NGHIỆP (Dùng cho hộ gia đình, cá nhân)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………………………………………….  Uỷ ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)………………….
1. Họ và tên người xin giao đất (viết chữ in hoa)*: …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Số sổ hộ khẩu: …………………………………………………..cấp ngày…….tháng…….năm…….. 3. Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………., Điện thoại: ……………… 4. Địa điểm khu đất xin giao: ……………………………………………………………………………. 5. Diện tích xin giao (m2): ……………………………………………………………………………….. 6. Để sử dụng vào mục đích: …………………………………………………………………………….. 7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai.
					…, ngày …  tháng …  năm… Người xin giao đất (Ký và ghi rõ họ, tên)
XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)…   1. Về nhu cầu của người xin giao đất: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… 2. Về khả năng quỹ đất để giao: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………
			…, ngày …  tháng … năm… TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

 

• Đối với hộ gia đình thì ghi “Hộ ông/bà” và ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND và ngày, nơi cấp giấy CMND của chủ hộ gia đình; trường hợp hai vợ chồng cùng xin giao đất thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND và ngày, nơi cấp giấy CMND của vợ và của chồng.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 12/ĐK: Tờ khai đăng ký chuyển mục đích sử dụng đất
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM               Độc lập – Tự do – Hạnh phúc			Mẫu số 12/ĐK
			PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: …..Giờ….phút, ngày…/…/….… Quyển số ……, Số thứ tự…….. Người nhận hồ sơ           (Ký, ghi rõ họ tên)
Tờ khai đăng ký chuyển mục đích sử dụng đất
Kính gửi :………………………………………………………………..
I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT (Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa trong tờ khai)
1. Người sử dụng đất: 1.1. Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa):…………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.2. Địa chỉ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Thửa đất đăng ký chuyển mục đích sử dụng: 2.1. Thửa đất số:………………………………; 2.2. Tờ bản đồ số: …………………………………………; 2.3. Địa chỉ tại:……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………… …………………………………………………………….; 2.4. Diện tích thửa đất:………………. m2; 2.5. Mục đích sử dụng đất:……………………………….; 2.6. Thời hạn sử dụng đất:……………………….;    2.7. Nguồn gốc sử dụng đất: …………………………………………………………………………………….; 2.8. Tài sản gắn liền với đất:………………………………………………………………………………………       ……………………………….. 2.9. Nghĩa vụ tài chính về đất đai:…………………………………………………………………………….. 2.10. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: – Số phát hành:…………………… (Số in ở trang 1 của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất) – Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất:…………………, ngày cấp …../…../…….
3. Mục đích sử dụng đất đăng ký chuyển sang : ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………..
5- Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có: – Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất có thửa đất nói trên – …………………………………………………………………………………………………………………………. – …………………………………………………………………………………………………………………………. – …………………………………………………………………………………………………………………………. – …………………………………………………………………………………………………………………………. – ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.

……, ngày …. tháng … năm ……

Người viết đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ngày….. tháng…. năm ….. Người thẩm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)	Ngày….. tháng…. năm ….. Giám đốc Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn 

– Tờ khai này dùng trong các trường hợp đăng ký chuyển mục đích sử dụng đất mà không phải xin phép;

– Đề gửi đơn: Hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư thì đề gửi Phòng Tài nguyên và Môi trường; Tổ chức, cơ sở tôn giáo, tổ chức và cá nhân nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài thì gửi Sở Tài nguyên và Môi trường; 

–  Điểm 1 ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất gồm các thông tin như sau: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND; đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài và cá nhân nước ngoài ghi họ, tên, năm sinh, số hộ chiếu, ngày và nơi cấp hộ chiếu, quốc tịch; đối với hộ gia đình ghi chữ “Hộ ông/bà” và ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của cả vợ và chồng người đại diện cùng sử dụng đất; trường hợp quyền sử dụng đất là tài sản chung của cả vợ và chồng thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của vợ và của chồng; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp;

– Điểm 2 ghi các thông tin về thửa đất hiện đang sử dụng  như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất. – Điểm 3 ghi rõ mục đích sử dụng đất muốn xin được chuyển sang; trường hợp chuyển mục đích một phần diện tích thửa đất thì ghi thêm diện tích xin chuyển mục đich sử dụng;

– Người viết đơn ký và ghi rõ họ tên ở cuối phần khai của người sử dụng đất; trường hợp ủy quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi (được uỷ quyền); đối với tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ người viết đơn và đóng dấu của tổ chức. 

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 03/ĐĐ: ĐƠN XIN GIAO ĐẤT
(Dùng cho tổ chức trong nước, cơ sở tôn giáo, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

 Mẫu số 03/ĐĐ

	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM               Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	ĐƠN XIN GIAO ĐẤT (Dùng cho tổ chức trong nước, cơ sở tôn giáo,  người Việt Nam định cư ở nước ngoài)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương)…..                                …………………………………………………………………………………………..
1. Người xin giao đất (viết chữ in hoa)*:…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Địa chỉ trụ sở chính:……………………………………………………………………………………… 3. Địa chỉ liên hệ:…………………………………………………………..Điện thoại:………………… 4. Địa điểm khu đất xin giao:…………………………………………………………………………….. 5. Diện tích xin giao (m2):………………………………………………………………………………… 6. Để sử dụng vào mục đích:……………………………………………………………………………… 7. Thời hạn sử dụng (năm):………………………………………………….………….. 8. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn; Các cam kết khác (nếu có)………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….
			…,  ngày  …   tháng   …   năm  … Người xin giao đất (Ký, ghi rõ họ tên, nếu tổ chức thì phải đóng dấu)

 

 

• Đối với tổ chức phải ghi rõ tên tổ chức, ngày thành lập, số và ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư; đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài thì ghi họ và tên, quốc tịch, số và ngày, nơi cấp hộ chiếu.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 06b/ĐĐ: QUYẾT ĐỊNH CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN (QUẬN, THỊ XÃ, THÀNH PHỐ THUỘC TỈNH) Về việc giao đất
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

Mẫu số 06b/ĐĐ

ỦY BAN NHÂN DÂN   ……………………………			CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM                       Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	Số: … /QĐ-UB			…, ngày … tháng … năm …

 

QUYẾT ĐỊNH CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN

HUYỆN (QUẬN, THỊ XÃ, THÀNH PHỐ THUỘC TỈNH) …

Về việc giao đất …

ỦY BAN NHÂN DÂN …

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Luật Đất đai ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 181/2004/NĐ-CP ngày 29 tháng 10 năm 2004 của Chính phủ về thi hành Luật Đất đai;

Xét đề nghị của Trưởng Phòng Tài nguyên và Môi trường tại Công văn số…..ngày … tháng … năm …,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Giao cho … (ghi tên và địa chỉ của người được giao đất) … m² đất tại xã (phường, thị trấn) …, huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …, tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) … để sử dụng vào mục đích …

Thời hạn sử dụng đất là … năm, kể từ ngày… tháng … năm … đến ngày… tháng … năm …;

Vị trí, ranh giới khu đất được xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ trích đo địa chính) số …, tỷ lệ … do Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất lập ngày … tháng … năm …

Những hạn chế về quyền của người sử dụng đất (nếu có):………………..……

Điều 2: Căn cứ vào Điều 1 của Quyết định này, Phòng Tài nguyên và Môi trường chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện các công việc sau đây:

1. Thông báo cho người được giao đất nộp tiền sử dụng đất và phí, lệ phí theo quy định của pháp luật;
2. Chỉ đạo Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn) … xác định cụ thể mốc giới và bàn giao đất trên thực địa;
3. Trao giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính theo quy định;
4. Thông báo cho Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất thuộc Sở Tài nguyên và Môi trường để chỉnh lý hồ sơ địa chính.

Điều 3: Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố), Trưởng Phòng Tài nguyên và Môi trường, … và người được giao đất có tên  tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 06a/ĐĐ: QUYẾT ĐỊNH CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH (THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TRUNG ƯƠNG) Về việc giao đất
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)

Mẫu số 06a/ĐĐ

ỦY BAN NHÂN DÂN ……………………………			CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM                     Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	Số: … /QĐ-UB			…, ngày … tháng … năm …

QUYẾT ĐỊNH CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN

TỈNH (THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TRUNG ƯƠNG) …

Về việc giao đất …

ỦY BAN NHÂN DÂN …

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Luật Đất đai ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 181/2004/NĐ-CP ngày 29 tháng 10 năm 2004 của Chính phủ về thi hành Luật Đất đai;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường tại Công văn số … ngày… tháng … năm …,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Giao cho … (ghi tên và địa chỉ của người được giao đất) … m² đất tại xã (phường, thị trấn) …, huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)…, tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) … để sử dụng vào mục đích ….

Thời hạn sử dụng đất là … năm, kể từ ngày… tháng … năm … đến ngày… tháng … năm …;

Vị trí, ranh giới khu đất được xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ trích đo địa chính) số …, tỷ lệ … do Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất lập ngày … tháng … năm …

Những hạn chế về quyền của người sử dụng đất (nếu có): ………….…………

Điều 2: Căn cứ vào Điều 1 của Quyết định này, Sở Tài nguyên và Môi trường có trách nhiệm tổ chức thực hiện các công việc sau đây:

1. Thông báo cho người được giao đất nộp tiền sử dụng đất, phí và lệ phí theo quy định của pháp luật;
2. Chỉ đạo Phòng Tài nguyên và Môi trường … và Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn) … xác định cụ thể mốc giới và bàn giao đất trên thực địa;
3. Trao giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính theo quy định;
4. Chỉ đạo Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất trực thuộc thực hiện việc chỉnh lý hồ sơ địa chính.

Điều 3: Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố), Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường, … và người được giao đất có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 07/NDĐ, Mẫu số 08/NDĐ: BÁO CÁO KẾT QUẢ THĂM DÒ ĐÁNH GIÁ TRỮ LƯỢNG KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải

Mẫu số 07/NDĐ

(TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) —————–     (Trang bìa trong)           BÁO CÁO KẾT QUẢ THĂM DÒ ĐÁNH GIÁ TRỮ LƯỢNG KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT …………… (1)   (Đối với công trình có lưu lượng từ 200 m3/ngày đêm đến dưới 3000 m3/ngày đêm)       TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP   Ký, (đóng dấu nếu có) ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO   Ký, đóng dấu                     Địa danh, tháng…./năm….

 

(1) Ghi tên công trình thăm dò, địa điểm và quy mô thăm dò.

 

Mở đầu:

Nêu tóm tắt: cơ sở pháp lý của việc thăm dò nước dưới đất (các quyết định đầu tư, phê duyệt dự án khả thi, quyết định phê duyệt đề án thăm dò và giấy phép thăm dò do cơ quan có thẩm quyền cấp); mục đích thăm dò, phạm vi thăm dò, tầng chứa nước thăm dò, thời gian thi công thăm dò, thời gian kết thúc; đơn vị thi công thăm dò; cơ sở tài liệu lập báo cáo và đơn vị lập báo cáo…

Chương 1: sơ lược điều kiện địa lý tự nhiên khu vực thăm dò

1. Vị trí địa lý
2. Địa hình, địa mạo
3. Khí tượng, thủy văn
4. Dân sinh – kinh tế.

Chương 2: khối lượng các hạng mục công tác thăm dò đã thực hiện

1. Công tác điều tra, khảo sát thực địa:
2. Công tác khoan và kết cấu giếng:
3. Công tác bơm rửa và hút nước thí nghiệm:
4. Công tác lấy mẫu và phân tích mẫu:

…………………………………………………………

(mô tả khối lượng, chất lượng từng hạng mục công tác thăm dò đã thực hiện theo đề án được phê duyệt).

Chương 3: đặc điểm địa chất thuỷ văn khu vực thăm dò

1. Mô tả đặc điểm chung các tầng chứa nước trong khu vực: diện tích, chiều sâu phân bố, thành phần thạch học, đặc tính chứa nước, dẫn nước, chiều sâu mực nước, biến đổi mực nước, chất lượng nước; các lớp thấm nước yếu và cách nước: diện tích, chiều sâu phân bố, thành phần thạch học, thành phần hạt, đánh giá mức độ cách nước.
2. Đánh giá mức độ chứa nước qua tài liệu bơm hút nước thí nghiệm.
3. Chất lượng nước dưới đất và nước mặt.

Chương 4: tính toán  trữ lượng khai thác nước dưới đất

1. Tính thông số địa chất thuỷ văn theo tài liệu hút nước.
2. Tính toán hiệu suất giếng theo tài liệu bơm giật cấp (nếu có bơm giật cấp).
3. Dự kiến sơ đồ khai thác và tính trữ lượng khai thác:

• Hiện trạng khai thác nước

   

• Lựa chọn lưu lượng giếng khai thác

• Bố trí công trình khai thác

• Tính toán, dự báo mực nước hạ thấp tại các giếng khai thác dự kiến và các giếng đang khai thác xung quanh.

Chương 5: đánh giá chất lượng  nước và dự báo biến đổi chất lượng nước

1. Đánh giá chất lượng nước về các mặt vật lý, hoá học, vi sinh, nhiễm bẩn.
2. Đánh giá tác động của các hoạt động kinh tế tới chất lượng nguồn nước dưới đất và ảnh hưởng của việc khai thác nước tới môi trường (như xâm nhập mặn, gia tăng nhiễm bẩn…).

Kết luận và kiến nghị:

• Kết luận về số lượng và chất lượng nguồn nước: (theo mục tiêu trữ lượng và chất lượng đặt ra trong đề án).

   

• Phân cấp trữ lượng khai thác:

• Kiến nghị sơ đồ khai thác, lưu lượng giếng, chế độ, thời gian khai thác và các chỉ tiêu chất lượng nước cần xử lý, đới bảo vệ vệ sinh…

Các Phụ lục kèm theo báo cáo:

1. Bản đồ hoặc sơ đồ địa chất thủy văn khu vực tỷ lệ 1: 50.000 – 1: 25.000
2. Sơ đồ bố trí công trình thăm dò nước dưới đất tỷ lệ 1: 25.000 – 1: 10.000 hoặc lớn hơn.
3. Hình trụ các lỗ khoan thăm dò, quan trắc.
4. Kết quả hút nước thí nghiệm và quan trắc mực nước.
5. Kết quả phân tích chất lượng nước.
6. Kết cấu giếng khai thác và kết quả bơm giật cấp nếu việc thăm dò có kết hợp lắp đặt giếng khai thác.
7. Kết quả đo địa vật lý (nếu có).

 

Mẫu số 08/NDĐ

(TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) —————–     (Trang bìa trong)           BÁO CÁO KẾT QUẢ THĂM DÒ ĐÁNH GIÁ TRỮ LƯỢNG KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT …………… (1)   (Đối với công trình có lưu lượng từ 3000 m3/ngày đêm trở lên)       TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP Ký, (đóng dấu nếu có) ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO Ký, đóng dấu                     Địa danh, tháng…./năm….

 

(1) Ghi tên công trình thăm dò, địa điểm và quy mô thăm dò.

 

Mở đầu:

Nêu tóm tắt cơ sở pháp lý của việc thăm dò nước dưới đất (các quyết định đầu tư, phê duyệt dự án khả thi, quyết định phê duyệt đề án thăm dò và giấy phép thăm dò do cơ quan có thẩm quyền cấp), yêu cầu nước, mục đích thăm dò, phạm vi thăm dò, tầng chứa nước thăm dò, thời gian thi công thăm dò, thời gian kết thúc, đơn vị thi công; cơ sở tài liệu để lập báo cáo…

Chương 1: điều kiện địa lý tự nhiên vùng thăm dò

1. Vị trí địa lý:
2. Địa hình, địa mạo:
3. Khí tượng, thuỷ văn:
4. Giao thông:
5. Đặc điểm dân cư – kinh tế xã hội:

Chương 2: khối lượng các hạng mục thăm dò đã thực hiện

1. Công tác thu thập tài liệu:
2. Công tác đo vẽ địa chất, địa chất thuỷ văn:
3. Công tác trắc địa:
4. Công tác địa vật lý:
5. Công tác khoan và kết cấu lỗ khoan:
6. Công tác bơm; thí nghiệm thấm:
7. Công tác lấy mẫu và phân tích mẫu (mẫu đất, mẫu nước):
8. Công tác quan trắc động thái:

(mô tả khối lượng, chất lượng, hiệu quả từng hạng mục công tác thăm dò đã thực hiện theo đề án được phê duyệt).

Chương 3: đặc điểm địa chất khu vực thăm dò

1. Địa tầng:

Mô tả đặc điểm các phân vị địa tầng trong khu vực, diện phân bố, bề dày, thế nằm, thành phần đất đá, quan hệ giữa các phân vị địa tầng…

2. Kiến tạo:

Đặc điểm cấu tạo, kiến tạo: các yếu tố về cấu tạo (thế nằm của các lớp đất đá, các uốn nếp), các đứt gẫy kiến tạo (đặc điểm phân bố, biên độ, hướng dốc, góc dốc, đới phá huỷ…)

3. Macma: đặc điểm chính về diện phân bố, thành phần, cấu tạo.

Chương 4: đặc điểm địa chất thuỷ văn khu vực thăm dò

Mô tả đặc điểm chung về điều kiện địa chất thủy văn, các tầng chứa nước, cách nước trong khu vực thăm dò.

1. Các tầng chứa nước: (mô tả các tầng chứa nước theo thứ tự từ trên xuống)

• Diện tích, chiều sâu phân bố, bề dày, chiều sâu mực nước, thành phần thạch học, đặc tính chứa, dẫn nước, các thông số địa chất thủy văn, thành phần hoá học của nước…

   

• Nguồn cung cấp, vùng cấp, vùng thoát, hướng vận động, quan hệ của nước dưới đất với nước mặt, nước mưa và với các tầng chứa nước khác; quy luật biến đổi mực nước; các biên thuỷ động lực của nước dưới đất và các yếu tố động thái khác.

2. Các lớp thấm nước yếu và cách nước:

Diện tích, chiều sâu phân bố, chiều dày, thành phần thạch học, tính chất thấm (hệ số thấm)…

Chương 5: tính toán thông số địa chất thủy văn

1. Tính toán các thông số địa chất thủy văn theo tài liệu hút nước thí nghiệm:
2. Tính toán hiệu suất giếng theo tài liệu bơm giật cấp (nếu thăm dò có kết hợp lắp đặt giếng khai thác).

Chương 6: dự kiến sơ đồ khai thác và tính toán trữ lượng khai thác

1. Hiện trạng khai thác nước dưới đất trong khu vực:
2. Lựa chọn lưu lượng và dạng công trình khai thác:
3. Bố trí công trình khai thác:
4. Các điều kiện biên và các thông số tính trữ lượng:
5. Tính toán trữ lượng:

• Sơ đồ hoá trường thấm:

   

• Lựa chọn phương pháp tính trữ lượng: cơ sở chọn phương pháp tính trữ lượng (mục tiêu trữ lượng, đặc tính thuỷ động lực, phương pháp đánh giá trữ lượng):

• Tính toán trữ lượng động, trữ lượng tĩnh:

• Tính toán trữ lượng khai thác theo các sơ đồ bố trí công trình dự kiến và theo các phương pháp được lựa chọn:

Chương 7: đánh giá chất lượng nước

• Đánh giá chất lượng nước nước mặt, chất lượng nước dưới đất thuộc các tầng chứa nước, đặc biệt là của tầng chứa nước khai thác về các phương diện vật lý, hoá học, vi sinh, nhiễm bẩn; so sánh với tiêu chuẩn Việt Nam về nguồn nước cấp cho ăn uống sinh hoạt và các nhu cầu khác của hộ dùng nước. Tính toán dự báo biến đổi chất lượng nước.

Chương 8: đánh giá tác động môi trường

1. Đánh giá tác động của các hoạt động kinh tế tới chất lượng nguồn nước dưới đất.
2. Đánh giá ảnh hưởng của việc khai thác nước tới môi trường; dự báo xâm nhập mặn, gia tăng nhiễm bẩn, sụt lún đất (nếu có).

Chương 9. dự kiến xếp cấp trữ lượng

1. Dự kiến xếp cấp trữ lượng:
2. Kết luận và kiến nghị:

• Kết luận về chất lượng, trữ lượng nguồn nước (theo mục tiêu trữ lượng, chất lượng đặt ra trong đề án).

   

• Kiến nghị sơ đồ khai thác, lưu lượng giếng, đới bảo vệ vệ sinh, hệ thống giếng quan trắc…

Các Phụ lục kèm theo báo cáo:

1. Bản đồ hoặc sơ đồ địa chất tỷ lệ: 1: 50.000 hoặc 1: 25.000.
2. Bản đồ hoặc sơ đồ địa chất thuỷ văn khu vực tỷ lệ: 1: 25 000 – 1: 10 000
3. Sơ đồ bố trí công trình thăm dò nước tỷ lệ: 1: 25.000.
4. Hình trụ cột địa tầng các lỗ khoan.
5. Kết quả bơm hút nước thí nghiệm, thí nghiệm thấm và tính toán các thông số địa chất thuỷ văn.
6. Kết quả phân tích chất lượng nước (thành phần vật lý, hoá học, vi trùng, nhiễm bẩn), phân tích mẫu đất.
7. Phụ lục tính trữ lượng: Báo cáo mô hình (nếu tính trữ lượng bằng phương pháp mô hình); Sơ đồ tính trữ lượng, kết quả tính toán theo phương pháp giải tích hoặc thủy lực.
8. Báo cáo kết quả đo địa vật lý (nếu có), kết quả quan trắc động thái, trắc địa.
9. Kết cấu giếng khai thác và kết quả bơm giật cấp nếu việc thăm dò có kết hợp lắp đặt giếng khai thác.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 04/ĐĐ: ĐƠN XIN THUÊ ĐẤT (Dùng cho tổ chức trong nước, người Việt Nam định cư ở nước ngoài, tổ chức nước ngoài, cá nhân nước ngoài)

 

                  Mẫu số 04/ĐĐ

	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM               Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	ĐƠN XIN THUÊ ĐẤT (Dùng cho tổ chức trong nước, người Việt Nam định cư ở nước ngoài, tổ chức nước ngoài, cá nhân nước ngoài)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương)….. ……………………………………………………………………………………………
1. Người xin thuê đất (viết chữ in hoa)*:………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Địa chỉ trụ sở chính:……………………………………………………………………………………… 3. Địa chỉ liên hệ:……………………………………………………………Điện thoại:……………….. 4. Địa điểm khu đất xin thuê:…………………………………………………………………………….. 5. Diện tích xin thuê (m2):………………………………………………………………………………… 6. Để sử dụng vào mục đích:……………………………………………………………….……………. 7. Thời hạn thuê đất (năm):……………………………………………………………………………….. 8. Phương thức trả tiền thuê đất:………………………………………………………………………… 9. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền thuê đất đầy đủ, đúng hạn; Các cam kết khác (nếu có)…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….
			…, ngày   …   tháng   …   năm  … Người xin thuê đất (Ký, ghi rõ họ tên, nếu  tổ chức thì phải đóng dấu)

 * Đối với tổ chức phải ghi rõ tên tổ chức, ngày thành lập và số quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư; đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì ghi họ và tên, quốc tịch, số và ngày, nơi cấp hộ chiếu.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 09/NDĐ: BÁO CÁO KẾT QUẢ THI CÔNG GIẾNG KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải

Mẫu số 09/NDĐ

(TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) —————–     (Trang bìa trong)           BÁO CÁO KẾT QUẢ THI CÔNG GIẾNG KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT …………… (1)   (Đối với công trình có lưu lượng dưới 200 m3/ngày đêm)       TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP Ký, (đóng dấu nếu có) ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO Ký, đóng dấu                     Địa danh, tháng…./năm….

 

(1) Ghi tên công trình, địa điểm và lưu lượng giếng khai thác.

 

Mở đầu:

Nêu cơ sở thi công giếng thăm dò – lắp đặt giếng khai thác, vị trí giếng, tầng chứa nước thăm dò – khai thác; thời gian bắt đầu và kết thúc thi công; đơn vị thi công…

1. Kết quả thi công thăm dò, lắp đặt giếng khai thác:

• Mô tả trình tự quá trình khoan (loại máy khoan, đường kính lỗ khoan, loại dung dịch sử dụng, khoan thăm dò lấy mẫu, khoan doa mở rộng đường kính để lắp đặt giếng…), địa tầng lỗ khoan (thành phần thạch học đất đá, chiều dày các lớp, đặc biệt thành phần thạch học và chiều dày của tầng chứa nước khai thác).

• Mô tả trình tự lắp đặt giếng, cấu trúc giếng (chiều sâu giếng, đường kính, chiều dài đoạn ống chống, ống lọc, loại ống chống, ống lọc, chiều dày thành ống…).

• Trình bầy trình tự công tác bơm nước thí nghiệm: loại máy bơm, công suất máy, lưu lượng bơm, thời gian bơm, kết quả đo mực nước tĩnh, mực nước động và lưu lượng trong quá trình bơm; kết quả đo hồi phục, thời gian hồi phục…

• Công tác lấy mẫu và phân tích mẫu nước: Thời điểm lấy mẫu, loại mẫu, số lượng mẫu, chỉ tiêu phân tích và nơi phân tích mẫu…

2. Tính toán, dự báo mực nước hạ thấp:

• Trên cơ sở kết quả bơm nước thí nghiệm, kết quả phân tích chất lượng nước tiến hành:

• Tính toán, dự báo mực nước hạ thấp (so sánh với mực nước hạ thấp cho phép).

• Đánh giá chất lượng nguồn nước (các chỉ tiêu chính, theo mục đích sử dụng).

• Đánh giá ảnh hưởng của việc khai thác tại giếng khai thác tới các giếng xung quanh (nếu có).

3. Kết luận: về khả năng khai thác nước dưới đất, lưu lượng khai thác của giếng, kiến nghị các chỉ tiêu chất lượng nước cần xử lý, biện pháp bảo vệ, phòng hộ vệ sinh khu vực giếng khai thác…

Phụ lục kèm theo báo cáo:

1. Sơ đồ vị trí giếng.
2. Hình vẽ cột địa tầng lỗ khoan và cấu trúc giếng khai thác.
3. Kết quả phân tích chất lượng nước: thành phần hoá học và vi trùng.

 

Tham khảo thêm:

MẪU SỐ 01: TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI SINH HOẠT
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải)

MẪU SỐ 01

Tên đơn vị cung cấp nước sạch, Uỷ ban nhân dân xã, phường

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI SINH HOẠT

Tháng …… năm ……

Kính gửi: Cục thuế ………………………

Kho bạc nhà nước…………

• Tên đơn vị nộp phí:…………………………………………………………

– Địa chỉ:

………………………….

MS:

–

–

–

• Điện thoại: ……………………………. Fax: ………………………………

• Tài khoản số:………………………….. Tại Ngân hàng:……………….

STT	Chỉ tiêu	Số tiền (đồng)
1	Số phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt phát sinh trong tháng:
	– Số phí thu theo hoá đơn bán nước
	– Số phí thu đối với trường hợp tự khai thác nước để sử dụng
2	Số tiền phí được để lại theo quy định
3	Số tiền phí phải nộp ngân sách nhà nước (1 – 2)
4	Số tiền phí tháng trước chưa nộp ngân sách nhà nước (nếu có)
5	Số tiền phí nộp ngân sách nhà nước thừa tháng trước (nếu có)
6	Số tiền phí còn phải nộp ngân sách nhà nước (3 + 4 – 5)

Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt phải nộp ngân sách nhà nước (viết bằng chữ): …………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên đây là đúng, nếu sai xin chịu xử lý theo quy định của pháp luật.

Ngày … tháng … năm …

Đơn vị…

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 10/NDĐ: BÁO CÁO KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải

Mẫu số 10/NDĐ

(TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) —————– (Trang bìa trong)           BÁO CÁO KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT …………… (1)             TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP Ký, (đóng dấu nếu có) ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO Ký, đóng dấu                     Địa danh, tháng…./năm….

 

(1) Ghi tên công trình, vị trí và lưu lượng khai thác nước dưới đất.

Mở đầu:

Nêu tóm tắt: tên chủ công trình…, vị trí công trình, tầng chứa nước khai thác, số lượng giếng, lưu lượng từng giếng, tổng lưu lượng của công trình, chế độ khai thác, mục đích sử dụng, đối tượng cấp nước, năm xây dựng vận hành, cấp có thẩm quyền cho phép xây dựng, đơn vị thi công lắp đặt giếng…

1. Sơ lược đặc điểm tự nhiên, dân sinh – kinh tế khu vực khai thác
2. Vị trí địa lý
3. Đặc điểm địa hình địa mạo
4. Đặc điểm khí tượng, thuỷ văn
5. Đặc điểm dân cư – kinh tế xã hội.
6. Sơ lược về đặc điểm địa chất thủy văn khu vực khai thác

Nêu những nét khái quát về sự phân bố các tầng chứa nước, cách nước; đặc điểm tầng chứa nước khai thác như: thành phần thạch học, chiều sâu mực nước, mức độ chứa nước (đánh giá độ chứa nước qua tài liệu bơm hút nước thí nghiệm, hoặc tài liệu khai thác).

III. Hiện trạng công trình khai thác

1. Vị trí toạ độ, cao độ các giếng.
2. Cấu trúc các giếng khai thác

• Chiều sâu, đường kính giếng;

• Chiều sâu và đường kính các đoạn ống lọc, ống chống; loại vật liệu ống chống, ống lọc;

• Chiều sâu phân bố lớp sỏi lọc; kích thước sỏi lọc;

• Chiều sâu đoạn trám cách ly, loại vật liệu trám;

• Loại máy bơm sử dụng: mã hiệu, công suất, chiều sâu đặt máy hoặc chiều sâu ống hút.

(Trường hợp không có đủ số liệu về cấu trúc giếng thì ít nhất phải có số liệu về đường kính giếng, tầng chứa nước khai thác, chế độ khai thác, mực nước tĩnh, mực nước động mùa khô, mùa mưa).

3. Lưu lượng khai thác của từng giếng và chế độ khai thác.
4. Công trình xử lý nước:

• Hiện trạng chất lượng nước (thành phần hoá học, vi trùng, nhiễm bẩn).

• Biện pháp, quy trình xử lý nước; chất lượng nước sau khi xử lý…

5. Hệ thống quan trắc và đới phòng hộ vệ sinh:

• Chế độ quan trắc mực nước, lưu lượng, chất lượng nước tại các giếng khai thác.

• Phạm vi các đới bảo vệ vệ sinh công trình khai thác nước.

1. Tình hình khai thác nước
2. Năm bắt đầu khai thác….
3. Biến đổi lưu lượng khai thác qua các thời kỳ… (biểu đồ khai thác nước).
4. Hiện trạng khai thác hiện tại: lưu lượng các giếng, tổng lượng nước khai thác từng tháng, lưu lượng trung bình ngày, lưu lượng ngày lớn, nhỏ nhất.
5. Đối tượng cấp nước hiện tại:
6. Diễn biến mực nước: chiều sâu mực nước tĩnh, mực nước động qua các thời kỳ và hiện tại ở các giếng khai thác và các giếng quan trắc (nếu có).
7. Đánh giá chất lượng nước và biến đổi môi trường
8. Kết quả phân tích chất lượng nước qua các thời kỳ và hiện tại:
9. Đánh giá mức độ ổn định của chất lượng nước:
10. Đánh giá chất lượng nước cho mục đích sử dụng:
11. Đánh giá biến đổi môi trường (như sụt lún mặt đất, gây rạn nứt các công trình xung quanh, mực nước hạ thấp quá mức, gia tăng nhiễm bẩn, xâm nhập mặn… và đánh giá tác động của các hoạt động kinh tế ảnh hưởng tới số lượng và chất lượng nguồn nước khai thác)

Kết luận và kiến nghị

Kết luận về hiện trạng hoạt động của công trình, khả năng nguồn nước, chất lượng nước và ảnh hưởng của việc khai thác nước đến môi trường…

Kiến nghị nội dung cấp phép.

…………………………

Các Phụ lục kèm theo:

1. Kết quả quan trắc mực nước, lưu lượng trong quá trình khai thác.
2. Kết quả phân tích chất lượng nước.
3. Sơ đồ vị trí giếng tỷ lệ 1: 5000 – 1: 10.000.
4. Bản vẽ cấu trúc giếng khai thác (nếu có).

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 02/NM: ĐỀ ÁN KHAI THÁC SỬ DỤNG NƯỚC MẶT
Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải

Mẫu số 02/NM

(TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) —————–     (Trang bìa trong)             ĐỀ ÁN KHAI THÁC SỬ DỤNG NƯỚC MẶT ………………………………………………………………………………… (1)           TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP Ký, (đóng dấu nếu có) ĐƠN VỊ LẬP ĐỀ ÁN Ký, đóng dấu                     Địa danh, tháng…./năm….

 

(1) Ghi tên nguồn nước khai thác, sử dụng, tên dự án/công trình, địa điểm khai thác, sử dụng.

HƯỚNG DẪN LẬP ĐỀ ÁN KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

(Xin cấp giấy phép trong trường hợp chưa có công trình khai thác, sử dụng)

Mở đầu

• Nguồn nước khai thác, sử dụng (tên sông, suối, rạch, hồ, đầm, ao) và địa điểm khai thác (thôn/ấp/đường, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố).

• Sự cần thiết, căn cứ pháp lý của việc xin phép khai thác, sử dụng nước (nêu tên các văn bản pháp lý có liên quan như quyết định thành lập tổ chức, giấy đăng ký kinh doanh (nếu có), văn bản cho phép đầu tư, văn bản phê duyệt báo cáo nghiên cứu tiền khả thi (nếu có), văn bản phê duyệt báo cáo nghiên cứu khả thi, văn bản phê duyệt thiết kế kỹ thuật,…).

• Sự phù hợp của việc khai thác, sử dụng nước với quy hoạch khai thác, sử dụng, bảo vệ tài nguyên nước của vùng, lưu vực sông (nêu tên các văn bản phê duyệt quy hoạch).

• Nguồn gốc các thông tin, tài liệu sử dụng để xây dựng đề án (tên tổ chức có tư cách pháp lý cung cấp các tài liệu về thăm dò, khảo sát địa hình, địa chất, địa chất thủy văn, thủy văn, khí tượng, chất lượng nước…, tên các báo cáo được cấp có thẩm quyền phê duyệt đã được sử dụng để lập đề án như báo cáo nghiên cứu khả thi, báo cáo thiết kế kỹ thuật…).

1. Đặc điểm nguồn nước
2. Sơ lược về đặc điểm tự nhiên: mạng lưới sông suối, địa hình, khí tượng thuỷ văn.
3. Lượng và chế độ dòng chảy:

• Thuyết minh số liệu dùng để đánh giá nguồn nước trong đề án: vị trí đo, số năm có số liệu quan trắc, chất lượng số liệu. (Số liệu mực nước, lưu lượng nước của các trạm quan trắc tại vị trí công trình và ở thượng lưu, hạ lưu công trình).

• Trình bày phương pháp tính toán, đánh giá nguồn nước được sử dụng trong đề án.

• Lưu lượng và sự biến đổi lượng nước trong thời kỳ nhiều năm (Mực nước, lưu lượng trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất năm).

• Sự biến đổi của lượng nước theo các tháng trong năm (Mực nước, lưu lượng trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất của từng tháng trong thời kỳ quan trắc).

• Chế độ triều, biên độ triều (đối với các công trình khai thác nước nằm trong vùng ảnh hưởng triều).

• Những yếu tố ảnh hưởng đến lượng và chất lượng nguồn nước tại vị trí khai thác.

3. Chất lượng nguồn nước:

• Đánh giá chất lượng nguồn nước dựa trên số liệu đo chất lượng nước tại các trạm quan trắc gần nhất nằm phía thượng lưu và hạ lưu trong thời gian có số liệu quan trắc.

• Kết quả phân tích chất lượng nước cho mục đích sử dụng tại thời điểm xin cấp phép.

1. Xác định nhu cầu nước.
2. Nhiệm vụ và quy mô phục vụ của công trình (diện tích tưới, số dân được cấp nước, vùng được cấp nước, công suất phát điện,…).
3. Phương pháp tính toán nhu cầu nước cho các mục đích sử dụng khác nhau: tưới, phát điện, cấp nước công nghiệp, cấp nước sinh hoạt,…
4. Kết quả tính toán nhu cầu nước.
5. a) Đối với khai thác, sử dụng nước phục vụ nông nghiệp:

• Đối với các công trình lấy nước: kết quả tính toán nhu cầu nước trong từng tháng của các năm điển hình (theo các tần suất thiết kế, năm nhiều nước, năm ít nước…).

• Đối với các công trình điều tiết nước: nêu nhu cầu tích nước, xả nước theo từng tháng của các năm điển hình.

1. b) Đối với khai thác, sử dụng nước để phát điện

• Nhu cầu tích nước, xả nước để phát điện theo từng tháng của các năm điển hình, theo các giờ trong ngày.

1. c) Khai thác sử dụng nước cho các mục đích khác

• Nhu cầu nước trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất trong từng tháng.

• Nhu cầu tích nước, xả nước, lấy nước vào các thời gian khác nhau.

• Các yêu cầu khác về diện tích mặt nước, lưu lượng, mực nước, độ sâu nước, chênh lệch mực nước… cho các mục đích khai thác, sử dụng.

1. d) Tổng hợp nhu cầu nước cho các mục đích sử dụng (đối với các công trình khai thác sử dụng nước phục vụ nhiều mục đích)

III. Phương thức khai thác, sử dụng nước

1. Công trình khai thác, sử dụng nước
2. a) Vị trí công trình:

–  Địa danh hành chính: thôn/ấp… xã/phường… huyện/quận…. tỉnh/thành phố.

• Toạ độ (theo hệ toạ độ VN 2000):

Nêu toạ độ các hạng mục công trình chính: cửa lấy nước (tim cửa lấy nước), trạm bơm (tim nhà trạm), các tuyến đập (tim đập), nhà máy thủy điện (tim nhà máy)…

Toạ độ các góc khu vực công trình khai thác, sử dụng nước:

1. b) Loại hình công trình khai thác: (hồ chứa, đập dâng, trạm bơm, cống và các loại hình khác)

• Lựa chọn vị trí công trình khai thác, sử dụng nước: lý giải việc lựa chọn vị trí lấy nước, vị trí công trình khai thác, sử dụng nước.

• Mô tả cách thức khai thác, sử dụng nước bằng các hạng mục của công trình khai thác, sử dụng nước.

• Các thông số cơ bản của các công trình khai thác nước (hồ chứa, trạm bơm, kênh, đập dâng, đập tràn…).

• Trường hợp có chuyển nước từ sông này sang sông khác cần mô tả thêm về lưu vực sông tiếp nhận nước, lượng và phương thức chuyển nước.

• Mô tả biện pháp giám sát quá trình khai thác, sử dụng nước của công trình: loại dụng cụ đo đạc, yếu tố đo đạc, chế độ đo đạc…

2. Chế độ khai thác, sử dụng:

• Mô tả quy trình vận hành công trình khai thác, sử dụng nước đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt trong giai đoạn thiết kế kỹ thuật.

• Mô tả chế độ lấy nước, chế độ điều tiết nước của công trình.

1. ảnh hưởng của việc khai thác, sử dụng nước tới nguồn nước, môi trường và các đối tượng sử dụng nước khác
2. Tác động tới nguồn nước

Đánh giá ảnh hưởng của việc khai thác, sử dụng nước tới số lượng, chất lượng nguồn nước và chế độ dòng chảy; mô tả việc xả nước thải: lượng, chất lượng nước xả thải, vị trí tiếp nhận nước xả thải trong thời hạn đề nghị cấp phép.

2. Tác động tới việc khai thác, sử dụng nước của các đối tượng sử dụng nước khác trong khu vực.

• Các công trình khai thác, sử dụng nước hiện có ở thượng lưu, hạ lưu công trình dự kiến.

• ảnh hưởng của việc khai thác, sử dụng nước của công trình tới các công trình khai thác, sử dụng nước hiện có.

3. Tác động tới môi trường: Tóm tắt báo cáo đánh giá tác động môi trường của việc khai thác, sử dụng nước.
4. Các vấn đề khác liên quan đến việc đề nghị cấp phép khai thác sử dụng nước mặt (nếu có)

PHỤ LỤC KÈM THEO ĐỀ ÁN

1. Bản sao các văn bản pháp lý có liên quan tới việc xin phép khai thác, sử dụng nước: quyết định thành lập tổ chức, giấy đăng ký kinh doanh (nếu có), văn bản cho phép đầu tư, văn bản phê duyệt báo cáo nghiên cứu tiền khả thi (nếu có), văn bản phê duyệt báo cáo nghiên cứu khả thi, văn bản phê duyệt thiết kế kỹ thuật, văn bản phê duyệt đánh giá tác động môi trường, văn bản phê duyệt quy hoạch liên quan đến việc khai thác, sử dụng nước.
2. Các tài liệu đã sử dụng để lập đề án: Báo cáo nghiên cứu khả thi (thuyết minh chung và các thuyết minh chuyên đề có liên quan đến nguồn nước), báo cáo đánh giá tác động môi trường, báo cáo thiết kế kỹ thuật (các tập thiết kế kỹ thuật có liên quan đến việc khai thác, sử dụng nước, quy trình vận hành công trình khai thác, sử dụng nước đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)…

 

……, ngày… tháng… năm… Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 02b: Bảng tổng hợp các công trình khoan thăm dò, khoan khai thác nước dưới đất đã thực hiện trong thời gian sử dụng giấy phép
(Ban hành kèm theo Quyết định số 17/2006/QĐ-BTNMT ngày 12 tháng 10 năm 2006 của Bộ Tài nguyên và Môi trường ban hành Quy định về việc cấp phép hành nghề khoan nước dưới đất)

Mẫu số 02b

 

TÊN CHỦ GIẤY PHÉP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

BẢNG TỔNG HỢP  CÁC CÔNG TRÌNH KHOAN THĂM DÒ, KHOAN KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT ĐÃ THỰC HIỆN TRONG THỜI GIAN SỬ DỤNG GIẤY PHÉP

(từ tháng…./năm…..đến tháng…../năm….)

 

TT	Tên công trình	Tên chủ công trình	Lưu lượng công trình (m3/ngày)	Số lượng giếng	Vị trí công trình
					Xã/ phường, thị trấn	Quận/huyện, thị xã, thành phố	Tỉnh/thành phố
1
2
3
4
5
6
…

 

 

                                                                           ……, ngày…….tháng…….năm……

Tổ chức/cá nhân đề nghị

(ký, ghi rõ họ tên,  đóng dấu)

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 01a-M: Đơn đề nghị cấp Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất
(Ban hành kèm theo Thông tư số 36/2011/TT-BCT ngày 28 tháng 9 năm 2011 của Bộ Công Thương về việc quy định quản lý các nhiệm vụ, dự án bảo vệ môi trường ngành công thương)

Mẫu số 01a-M

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP
HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: ………………………………………………………..(1)

1. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức, cá nhân:……………………………………………………………………………………….. (2)

1.2. Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………….. (3)

1.3. Số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp: ………….. (đối với cá nhân đề nghị cấp phép). (4)

1.4. Điện thoại:…………………….Fax: …………………… E-mail:………………………………………….

1.5. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số… ngày … tháng … năm … do …………. (đối với tổ chức đề nghị cấp phép) (5)

1.6. Bản kê khai năng lực chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1. a) Nguồn nhân lực:

• Thủ trưởng đơn vị hành nghề (đối với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

   

• Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

• Tổng số người: ……………………….. người, trong đó:

• Số người có trình độ đại học trở lên: ………………..người.

• Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: ………………..người.

1. b) Máy móc, thiết bị chủ yếu:

• Máy khoan:

Tên máy, thiết bị khoan	Ký, mã hiệu	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Công suất	Đường kính khoan lớn nhất (mm)	Chiều sâu khoan lớn nhất (m)	Số lượng (bộ)
Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị khoan (là tài sản của tổ chức, cá nhân)

• Thiết bị khác:

Tên máy, thiết bị	Ký, mã hiệu	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Thông số kỹ thuật chủ yếu	Số lượng (bộ)
Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết bị đo địa vật lý dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS…)

2. Nội dung đề nghị cấp phép:

2.1. Quy mô hành nghề:………………………………………………………………………………………….. (6)

2.2. Thời gian hành nghề:………………………………………………………………………………………… (7)

3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………. (8)

(tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã sao gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố          (9)

(tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) có đủ máy móc thiết bị và năng lực chuyên môn để hành nghề khoan thăm dò, khoan khai thác nước dưới đất với các nội dung đề nghị cấp phép nêu trên.

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét và cấp giấy phép hành nghề cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép).

(tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng quy trình kỹ thuật khoan, các quy định về bảo vệ nguồn nước dưới đất và các quy định khác của pháp luật có liên quan./.

 

…., ngày … tháng … năm …… Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND tỉnh/thành phố (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).

(2) Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép.

(3) Ghi rõ địa chỉ (số nhà, đường phố/thôn/ấp, phường/xã/thị trấn, quận/huyện/thị xã/TP, tỉnh/TP) nơi đăng ký địa chỉ thường trú của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép.

(4) Cá nhân đề nghị cấp phép hành nghề phải nộp kèm bản sao có chứng thực Chứng minh nhân dân hoặc bản sao chụp kèm bản chính để đối chiếu.

(5) Tên cơ quan ký quyết định thành lập tổ chức hoặc tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp.

(6) Ghi rõ quy mô đề nghị cấp phép hành nghề là: nhỏ, vừa, hoặc lớn.

(7) Ghi rõ số năm đề nghị cấp phép hành nghề (nhưng không quá 5 năm).

(8) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo hồ sơ.

(9) Tên tỉnh/thành phố nơi đăng ký địa chỉ thường trú của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục Quản lý tài nguyên nước).

Ghi chú: Hồ sơ đề nghị cấp phép gửi tới Cục Quản lý tài nguyên nước đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường; gửi tới Sở Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Chủ tịch UBND tỉnh/thành phố.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 03/XNT: BÁO CÁO XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC
Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải

Mẫu số 03/XNT

(TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) —————–     (Trang bìa trong)           BÁO CÁO XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC ……………………………….. (1)             TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP   Ký, (đóng dấu nếu có) ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO   Ký, đóng dấu                     Địa danh, tháng…./năm….

 

(1) Ghi tên cơ sở xả nước thải.

 

HƯỚNG DẪN LẬP BÁO CÁO XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

(Đối với trường hợp đang xả nước thải vào nguồn nước đã có công trình xử lý nước thải nhưng chưa có giấy phép)

Mở đầu

• Giới thiệu sơ lược về cơ sở xả thải:

   

• Tên, địa chỉ, fax, lĩnh vực sản xuất/kinh doanh…….

• Đối với nhà máy, xí nghiệp, cơ sở sản xuất: Giới thiệu công nghệ sản xuất; nguyên vật liệu sử dụng cho sản xuất, sản phẩm.

• Đối với khu công nghiệp: Giới thiệu các ngành sản xuất.

• Đối với khu đô thị: Giới thiệu số dân, cơ sở hạ tầng

• Đối với sản xuất nông nghiệp, chăn nuôi, nuôi trồng thủy hải sản: Giới thiệu quy mô, hình thức sản xuất/chăn nuôi/nuôi trồng

• Nhu cầu sử dụng nước và xả nước thải của cơ sở xả nước thải

• Đánh giá hiện trạng hệ thống công trình xả nước thải: hiệu quả xử lý nước thải, khả năng đáp ứng nhu cầu xử lý và xả nước thải, dự kiến nâng cấp cải tạo…

• Cơ sở pháp lý xây dựng báo cáo

• Tài liệu sử dụng xây dựng báo cáo

• Phương pháp tổ chức thực hiện báo cáo

Chương I. đặc trưng nguồn thải và hệ thống công trình xử lý, xả nước thải

1. Đặc trưng nguồn nước thải

• Các loại nước thải có trong nguồn thải.

   

• Thông số và nồng độ chất ô nhiễm có trong nước thải trước khi xử lý.

• Thông số và nồng độ chất ô nhiễm có trong nước thải sau khi xử lý theo TCVN hiện hành.

• Đánh giá chung về chất lượng nước thải theo TCVN hiện hành.

2. Hệ thống xử lý nước thải

• Mô tả các hệ thống thu gom, xử lý nước thải trong cơ sở xả thải.

• Mô tả chi tiết quy trình công nghệ xử lý nước thải trước khi xả vào nguồn tiếp nhận: Quy mô, quy trình và biện pháp công nghệ xử lý nước thải,…

3. Mô tả công trình xả nước thải

• Mô tả hệ thống công trình xả nước thải (các thông số kỹ thuật, thông số thiết kế của kênh xả, cửa xả nước thải…)

• Phương thức xả nước thải: bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa hồ, sông…

• Chế độ xả nước thải: chu kỳ và thời gian xả nước thải.

• Lưu lượng nước xả thải: lưu lượng xả bình quân và lưu lượng xả lớn nhất.

Chương II. đặc trưng nguồn nước tiếp nhận nước thải

1. Mô tả nguồn tiếp nhận nước thải

• Tên, vị trí nguồn tiếp nhận nước thải

   

• Đặc điểm tự nhiên

• Đặc điểm địa lý, địa hình, khí tượng thủy văn của khu vực xả nước thải

• Chế độ thuỷ văn nguồn tiếp nhận nước thải

• Đặc điểm kinh tế, xã hội

• Dân số, hạ tầng cơ sở, hoạt động dân sinh, kinh tế, xã hội trong khu vực xả thải

• Quy hoạch phát triển các ngành kinh tế trong khu vực xả nước thải vào nguồn tiếp nhận

• Mô tả các nguồn thải lân cận cùng xả nước thải vào nguồn tiếp nhận nước thải (bán kính khoảng 1km):

• Thống kê số nguồn thải

• Mô tả sơ bộ từng nguồn thải: Đặc trưng của nguồn thải (nguồn thải từ hoạt động sản xuất gì? Các thông số ô nhiễm đặc trưng…), lưu lượng nước xả thải ước tính, khoảng cách tương đối đến vị trí xin phép xả nước thải (nêu rõ phía trên hay dưới vị trí xin phép xả nước thải đối với nguồn tiếp nhận nước thải là sông).

2. Chất lượng nguồn nước tiếp nhận

Phân tích tài liệu, số liệu liên quan đến chất lượng nguồn nước tiếp nhận để đánh giá chất lượng nguồn nước tiếp nhận theo TCVN hiện hành với các mục đích sử dụng khác nhau (theo không gian và thời gian).

Chương III: đánh giá tác động của việc xả nước thải vào nguồn nước

1. Tác động đến mục tiêu chất lượng nước của nguồn nước
2. Tác động đến môi trường và hệ sinh thái thủy sinh
3. Tác động đến chế độ thuỷ văn dòng chảy
4. Đánh giá các tác động tổng hợp

Chương IV. đề xuất biện pháp giảm thiểu và khắc phục sự cố ô nhiễm nguồn nước tiếp nhận do xả nước thải

1. Kế hoạch giảm thiểu ô nhiễm và khắc phục sự cố ô nhiễm nguồn nước tiếp nhận nước thải

• Biện pháp giảm thiểu ô nhiễm nguồn nước thải.

   

• Dự trù kinh phí và thời hạn thực hiện kế hoạch giảm thiểu ô nhiễm nguồn nước thải.

2. Chương trình quan trắc và kiểm soát nước thải và nguồn tiếp nhận

• Quan trắc quy trình vận hành xử lý nước thải.

• Quan trắc chất lượng nước trước và sau khi xử lý.

• Quan trắc chất lượng nguồn nước tiếp nhận tại vị trí xả thải.

Kết luận và kiến nghị

Các Phụ lục kèm theo

1. Kết quả phân tích chất lượng nguồn nước nơi tiếp nhận nước thải theo quy định của Nhà nước tại thời điểm xin cấp phép (thời gian lấy mẫu phân tích không quá 15 ngày trước thời điểm nộp hồ sơ) – Các thông số bắt buộc phải phân tích là các thông số theo TCVN hiện hành về chất lượng nước (áp dụng phù hợp với mục đích sử dụng của nguồn nước tiếp nhận như nguồn nước sử dụng vào mục đích cấp cho sinh hoạt, thể thao và giải trí dưới nước, thuỷ lợi hay bảo vệ đời sống thuỷ sinh)
2. Kết quả phân tích chất lượng nước thải sau quá trình xử lý theo quy định của nhà nước (các thông số bắt buộc phân tích là các thông số theo tiêu chuẩn chất lượng nước thải của Việt Nam hiện hành).
3. Sơ đồ vị trí lấy mẫu và báo cáo mô tả thời điểm lấy mẫu nguồn nước tiếp nhận ngoài hiện trường: Thời tiết, hiện trạng các nguồn nước thải có liên quan đến vị trí lấy mẫu
4. Quy định vùng bảo hộ vệ sinh (nếu có) do cơ quan có thẩm quyền quy định tại nơi dự kiến xả nước thải;
5. Sơ đồ toàn bộ hệ thống thu gom, xử lý nước thải trong cơ sở xả thải
6. Bản đồ vị trí công trình xả nước thải vào nguồn nước tỷ lệ 1/10.000
7. Bản thiết kế hệ thống xử lý nước thải
8. Báo cáo đánh giá tác động môi trường đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt đối với trường hợp phải đánh giá tác động môi trường theo quy định của pháp luật
9. Văn bản pháp quy liên quan tới xả nước thải vào nguồn nước tiếp nhận: Bản sao có công chứng giấy chứng nhận, hoặc giấy tờ hợp lệ về quyền sử dụng đất tại nơi đặt công trình xả nước thải. Trường hợp đất nơi đặt công trình xả nước thải không thuộc quyền sử dụng đất của tổ chức, cá nhân xin phép thì phải có văn bản thoả thuận cho sử dụng đất giữa tổ chức, cá nhân xả nước với tổ chức, cá nhân đang có quyền sử dụng đất, được Uỷ ban nhân dân cấp có thẩm quyền xác nhận.

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 02/XNT: ĐỀ ÁN XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC
Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải

Mẫu số 02/XNT

(TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) —————– (Trang bìa trong)           ĐỀ ÁN XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC ………………………………………………………………………………… (1)             TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP Ký, (đóng dấu nếu có) ĐƠN VỊ LẬP ĐỀ ÁN Ký, đóng dấu                     Địa danh, tháng…./năm….

 

(1) Ghi tên cơ sở xả nước thải.

 

HƯỚNG DẪN LẬP ĐỀ ÁN XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

(Đối với cơ sở xả nước thải yêu cầu xin cấp phép mới)

Mở đầu

• Giới thiệu sơ lược về cơ sở xả thải:

• Tên, địa chỉ, fax, lĩnh vực sản xuất/kinh doanh…….

• Đối với nhà máy, xí nghiệp, cơ sở sản xuất: Giới thiệu công nghệ sản xuất; nguyên vật liệu sử dụng cho sản xuất, sản phẩm.

• Đối với khu công nghiệp: Giới thiệu các ngành sản xuất.

• Đối với khu đô thị: Giới thiệu số dân, cơ sở hạ tầng

• Đối với sản xuất nông nghiệp, chăn nuôi, nuôi trồng thủy hải sản: Giới thiệu quy mô, hình thức sản xuất/chăn nuôi/nuôi trồng

• Nhu cầu sử dụng nước và xả nước thải của cơ sở nước thải

• Cơ sở pháp lý xây dựng đề án

• Tài liệu sử dụng xây dựng đề án

• Phương pháp tổ chức thực hiện đề án.

Chương I. đặc trưng nguồn thải  và hệ thống công trình xử lý, xả nước thải

1. Đặc trưng nguồn nước thải

• Các loại nước thải có trong nguồn thải.

• Thông số và nồng độ chất ô nhiễm có trong nước thải trước khi xử lý.

• Thông số và nồng độ chất ô nhiễm có trong nước thải sau khi xử lý theo TCVN hiện hành.

• Đánh giá chung về chất lượng nước thải theo TCVN hiện hành.

2. Hệ thống xử lý nước thải

• Mô tả các hệ thống thu gom, xử lý nước thải trong cơ sở xả thải.

• Mô tả chi tiết quy trình công nghệ xử lý nước thải trước khi xả vào nguồn tiếp nhận: Quy mô, quy trình và biện pháp công nghệ xử lý nước thải,…

3. Mô tả công trình xả nước thải

• Mô tả hệ thống công trình xả nước thải (các thông số kỹ thuật, thông số thiết kế của kênh xả, cửa xả nước thải…)

• Phương thức xả nước thải: bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa hồ, sông…

• Chế độ xả nước thải: chu kỳ và thời gian xả nước thải.

• Lưu lượng nước xả thải: lưu lượng xả bình quân và lưu lượng xả lớn nhất.

Chương II. đặc trưng nguồn nước tiếp nhận nước thải

1. Mô tả nguồn tiếp nhận nước thải

• Tên, vị trí nguồn tiếp nhận nước thải

• Đặc điểm tự nhiên

• Đặc điểm địa lý, địa hình, khí tượng thủy văn của khu vực xả nước thải

• Chế độ thuỷ văn nguồn tiếp nhận nước thải

• Đặc điểm kinh tế, xã hội

• Dân số, hạ tầng cơ sở, hoạt động dân sinh, kinh tế, xã hội trong khu vực xả thải

• Quy hoạch phát triển các ngành kinh tế trong khu vực xả nước thải vào nguồn tiếp nhận

• Mô tả các nguồn thải lân cận cùng xả nước thải vào nguồn tiếp nhận nước thải (bán kính khoảng 1km):

• Thống kê số nguồn thải

• Mô tả sơ bộ từng nguồn thải: Đặc trưng của nguồn thải (nguồn thải từ hoạt động sản xuất gì? Các thông số ô nhiễm đặc trưng…), lưu lượng nước xả thải ước tính, khoảng cách tương đối đến vị trí xin phép xả nước thải (nêu rõ phía trên hay dưới vị trí xin phép xả nước thải đối với nguồn tiếp nhận nước thải là sông).

2. Chất lượng nguồn nước tiếp nhận

Phân tích tài liệu, số liệu liên quan đến chất lượng nguồn nước tiếp nhận để đánh giá chất lượng nguồn nước tiếp nhận theo TCVN hiện hành với các mục đích sử dụng khác nhau (theo không gian và thời gian).

Chương III: đánh giá tác động  của việc xả nước thải vào nguồn nước

1. Tác động đến mục tiêu chất lượng nước của nguồn nước
2. Tác động đến môi trường và hệ sinh thái thủy sinh
3. Tác động đến chế độ thuỷ văn dòng chảy
4. Đánh giá các tác động tổng hợp

Chương IV. đề xuất biện pháp giảm thiểu và khắc phục sự cố ô nhiễm nguồn nước tiếp nhận do xả nước thải

1. Kế hoạch giảm thiểu ô nhiễm và khắc phục sự cố ô nhiễm nguồn nước tiếp nhận nước thải

• Biện pháp giảm thiểu ô nhiễm nguồn nước thải.

• Dự trù kinh phí và thời hạn thực hiện kế hoạch giảm thiểu ô nhiễm nguồn nước thải.

2. Chương trình quan trắc và kiểm soát nước thải và nguồn tiếp nhận

• Quan trắc quy trình vận hành xử lý nước thải

• Quan trắc chất lượng nước trước và sau khi xử lý

• Quan trắc chất lượng nguồn nước tiếp nhận tại vị trí xả thải.

Kết luận và kiến nghị

Các Phụ lục kèm theo

1. Kết quả phân tích chất lượng nguồn nước nơi tiếp nhận nước thải theo quy định của nhà nước tại thời điểm xin cấp phép (thời gian lấy mẫu phân tích không quá 15 ngày trước thời điểm nộp hồ sơ) – Các thông số bắt buộc phải phân tích là các thông số theo TCVN hiện hành về chất lượng nước (áp dụng phù hợp với mục đích sử dụng của nguồn nước tiếp nhận như nguồn nước sử dụng vào mục đích cấp cho sinh hoạt, thể thao và giải trí dưới nước, thuỷ lợi hay bảo vệ đời sống thuỷ sinh)
2. Sơ đồ vị trí lấy mẫu và báo cáo mô tả thời điểm lấy mẫu nguồn nước tiếp nhận ngoài hiện trường: Thời tiết, hiện trạng các nguồn thải có liên quan đến vị trí lấy mẫu
3. Quy định vùng bảo hộ vệ sinh (nếu có) do cơ quan có thẩm quyền quy định tại nơi dự kiến xả nước thải;
4. Sơ đồ toàn bộ hệ thống thu gom, xử lý nước thải trong cơ sở xả thải
5. Bản đồ vị trí công trình xả nước thải vào nguồn nước tỷ lệ 1/10.000
6. Bản thiết kế hệ thống xử lý nước thải
7. Báo cáo đánh giá tác động môi trường đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt đối với trường hợp phải đánh giá tác động môi trường theo quy định của pháp luật
8. Văn bản pháp quy liên quan tới xả nước thải vào nguồn nước tiếp nhận: Bản sao có công chứng giấy chứng nhận, hoặc giấy tờ hợp lệ về quyền sử dụng đất tại nơi đặt công trình xả nước thải. Trường hợp đất nơi đặt công trình xả nước thải không thuộc quyền sử dụng đất của tổ chức, cá nhân xin phép thì phải có văn bản thoả thuận cho sử dụng đất giữa tổ chức, cá nhân xả nước thải với tổ chức, cá nhân đang có quyền sử dụng đất, được Uỷ ban nhân dân cấp có thẩm quyền xác nhận.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 02-b/GĐNDĐ BÁO CÁO TÌNH HÌNH THỰC HIỆN GIẤY PHÉP KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT (đối với trường hợp đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép khai thác nước dưới đất)
Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải

Mẫu số 02-b/GĐNDĐ

BÁO CÁO TÌNH HÌNH THỰC HIỆN
GIẤY PHÉP KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(đối với trường hợp đề nghị gia hạn/điều chỉnh  nội dung giấy phép khai thác nước dưới đất)

1. Mở đầu:

• Tên chủ giấy phép:……………………………………………………………………………………

• Giấy phép số:………….., ngày cấp……., cơ quan cấp………………………………………

• Nêu sơ lược về công trình khai thác nước: vị trí công trình, tầng chứa nước khai thác, số giếng (hoặc hành lang/mạch lộ/hang động khai thác), tổng lượng nước khai thác, mục đích sử dụng…..

Bảng tổng hợp các thông số của công trình khai thác nước như sau:

Số thứ tự	Số hiệu giếng	Toạ độ			Chiều sâu giếng (m)	Chiều sâu/ chiều dài ống lọc (m)	Lưu lượng khai thác (m3/ngày)	Mực nước tĩnh (m)	Mực nước động lớn nhất
		X	Y	Z

2. Hiện trạng khai thác:

• Tổng lưu lượng khai thác theo giấy phép là…m3/ngày, thực tế đang khai thác…..m3/ngày; chế độ khai thác….. giờ/ngày – mùa khô,…. giờ/ngày – mùa mưa…); hiện tại các giếng đạt… % lưu lượng thiết kế…. (kèm theo Bảng thống kê lưu lượng của từng giếng).

• Trong quá trình khai thác đã thay thế…………. giếng, vị trí và tên giếng thay thế (nếu có).

3. Diễn biến mực nước:

Mực nước trung bình…. mét (mùa mưa),…. mét (mùa khô) và hiện tại là… mét (kèm theo Bảng số liệu quan trắc mực nước tĩnh, mực nước động và lưu lượng tính tới thời điểm xin gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép).

4. Diễn biến chất lượng nước:

Mô tả diễn biến chất lượng nước trong quá trình khai thác…. các chỉ tiêu biến đổi (nếu có)

(kèm theo Biểu phân tích chất lượng nước).

5. Diễn biến môi trường:

• Mô tả hiện trạng môi trường xung quanh khu vực công trình khai thác…. ảnh hưởng của việc khai thác nước đến môi trường như sụt lún đất, gia tăng nhiễm mặn, nhiễm bẩn, ảnh hưởng đến mực nước của hồ, của các giếng xung quanh (mô tả rõ vị trí, quy mô, mức độ ảnh hưởng và hướng giải quyết – nếu có).

6. Tình hình thực hiện các trách nhiệm quy định trong giấy phép:
7. Nhu cầu sử dụng nước hiện tại và trong các năm tới:

(Nêu rõ nhu cầu nước hiện tại và trong thời gian tới; kế hoạch khai thác, sử dụng nước…)

8. Kiến nghị: Thời gian gia hạn/nội dung điều chỉnh….

 

…., ngày… tháng… năm….. Chủ giấy phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 03/NM: BÁO CÁO KHAI THÁC SỬ DỤNG NƯỚC MẶT
Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải

Mẫu số 03/NM

(TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) —————– (Trang bìa trong)             BÁO CÁO KHAI THÁC SỬ DỤNG NƯỚC MẶT ………………………………………………………………………………… (1)             TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP Ký, (đóng dấu nếu có) ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO Ký, đóng dấu                     Địa danh, tháng…./năm….

 

(1) Ghi tên công trình, tên nguồn nước khai thác, sử dụng, địa điểm khai thác, sử dụng.

 

HƯỚNG DẪN LẬP BÁO CÁO KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

(Xin cấp giấy phép trong trường hợp đang có công trình khai thác, sử dụng)

Mở đầu

• Nhiệm vụ của công trình, căn cứ pháp lý của việc xin phép khai thác, sử dụng nước (tên các văn bản pháp lý có liên quan tới việc xin phép khai thác, sử dụng nước như quyết định thành lập tổ chức, giấy đăng ký kinh doanh (nếu có), văn bản phê duyệt thiết kế kỹ thuật, văn bản phê duyệt quy trình vận hành của công trình, văn bản giao nhiệm vụ quản lý, vận hành công trình,…).

• Nguồn nước khai thác (tên sông, suối, rạch, hồ, đầm, ao) và địa điểm khai thác (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố).

• Nguồn gốc các thông tin, tài liệu sử dụng để xây dựng báo cáo (tên tổ chức có tư cách pháp lý cung cấp các tài liệu, tên các tài liệu được cấp có thẩm quyền phê duyệt được sử dụng để lập báo cáo…).

1. Đặc điểm nguồn nước

• Mô tả khái quát mạng lưới sông suối, chế độ thủy văn trên lưu vực sông.

• Tình hình quan trắc mực nước, lưu lượng nước, chất lượng nước tại khu vực khai thác, sử dụng.

• Diễn biến mực nước, lưu lượng nước tại khu vực khai thác.

• Diễn biến chất lượng nước của nguồn nước tại vị trí khai thác (kết quả phân tích chất lượng nước trong thời gian khai thác và tại thời điểm đề nghị cấp giấy phép).

• Những yếu tố ảnh hưởng đến lượng và chất lượng nguồn nước tại vị trí khai thác.

1. Lượng nước khai thác, sử dụng

Nhiệm vụ và quy mô phục vụ của công trình (diện tích tưới, số dân được cấp nước, vùng được cấp nước, công suất phát điện,…).

1. Lượng nước khai thác, sử dụng trong thời gian đã vận hành công trình

Số ngày lấy nước, tổng lượng nước đã khai thác trong từng năm (106 m3/năm), lượng nước lớn nhất đã khai thác trong một tháng (m3/tháng), lượng nước lớn nhất đã khai thác trong ngày (m3/ngày)…

Đối với các công trình điều tiết nước: lượng nước xả lớn nhất, nhỏ nhất sau công trình trong thời gian vận hành.

2. Lượng nước khai thác, sử dụng đề nghị được cấp phép
3. a) Khai thác, sử dụng nước phục vụ nông nghiệp:

• Đối với các công trình lấy nước: nhu cầu nước trong từng tháng của các năm điển hình (theo các tần suất thiết kế, năm nhiều nước, năm ít nước…).

• Đối với các công trình điều tiết nước: nhu cầu tích nước, xả nước, lấy nước theo từng tháng của các năm điển hình.

1. b) Khai thác, sử dụng nước để phát điện

• Nhu cầu tích nước, xả nước, lấy nước để phát điện theo từng tháng của các năm điển hình, theo các giờ trong ngày.

1. c) Khai thác sử dụng nước cho các mục đích khác

• Nhu cầu nước trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất trong từng tháng của các năm.

• Nhu cầu tích nước, xả nước, lấy nước vào các thời gian khác nhau.

• Các yêu cầu khác về diện tích mặt nước, lưu lượng, mực nước, độ sâu nước, chênh lệch mực nước… cho các mục đích khai thác, sử dụng.

1. d) Tổng hợp nhu cầu nước cho các mục đích sử dụng (đối với các công trình khai thác sử dụng nước phục vụ nhiều mục đích)

III. Phương thức khai thác, sử dụng nước

1. Công trình khai thác, sử dụng nước:

• Vị trí công trình:

• Địa danh hành chính: thôn/ấp…. xã/phường….. huyện/quận….. tỉnh/thành phố

• Toạ độ (theo hệ toạ độ VN 2000):

Nêu toạ độ các hạng mục công trình chính: cửa lấy nước (tim cửa lấy nước), trạm bơm (tim nhà trạm), các tuyến đập (tim đập), nhà máy thủy điện (tim nhà máy)…

Toạ độ các góc khu vực công trình khai thác, sử dụng nước:

• Năm xây dựng, năm bắt đầu khai thác.

• Loại hình công trình khai thác (hồ chứa, đập dâng, trạm bơm, cống,…) và các thông số cơ bản của công trình.

• Trường hợp có chuyển từ nước sông này sang sông khác cần nêu rõ lượng và phương thức chuyển nước.

• Các biện pháp đo đạc, giám sát quá trình khai thác, sử dụng nước hiện có tại khu vực khai thác (yếu tố đo đạc, thiết bị đo, tần suất đo…).

• Những thay đổi, điều chỉnh về nhiệm vụ và thông số của công trình đã thực hiện trong quá trình khai thác, sử dụng.

• Nêu những thay đổi, điều chỉnh công trình trong thời gian đề nghị cấp phép.

2. Chế độ khai thác, sử dụng nước

• Mô tả quy trình vận hành công trình khai thác, sử dụng nước đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt trong giai đoạn khai thác, vận hành và tình hình thực hiện qui trình vận hành trong thời gian đã vận hành công trình.

• Các giá trị trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất của lượng nước khai thác, lượng nước trữ, lượng nước xả sau công trình của từng tháng trong năm.

• Mô tả quy trình vận hành công trình khai thác, sử dụng nước được cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ lấy nước, chế độ điều tiết nước trong thời gian đề nghị cấp phép.

1. ảnh hưởng của việc khai thác, sử dụng nước tới nguồn nước, môi trường và các đối tượng sử dụng nước khác
2. Tác động tới nguồn nước

Đánh giá ảnh hưởng của việc khai thác, sử dụng nước tới số lượng, chất lượng nguồn nước và chế độ dòng chảy; mô tả việc xả nước thải: lượng, chất lượng nước xả thải, vị trí tiếp nhận nước xả thải trong thời hạn đề nghị cấp phép.

2. Tác động tới việc khai thác, sử dụng nước của các đối tượng sử dụng nước khác trong lưu vực.

• Các công trình khai thác, sử dụng nước hiện có ở thượng lưu, hạ lưu công trình – ảnh hưởng của việc khai thác, sử dụng nước của công trình tới các công trình khai thác, sử dụng nước hiện có.

3. Tác động tới môi trường:
4. Các vấn đề khác liên quan đến việc đề nghị cấp phép khai thác, sử dụng nước mặt (nếu có)

PHỤ LỤC KÈM THEO BÁO CÁO

1. Bản sao các văn bản pháp lý có liên quan tới việc xin phép khai thác, sử dụng nước: quyết định thành lập tổ chức, giấy đăng ký kinh doanh (nếu có), văn bản phê duyệt thiết kế kỹ thuật, văn bản giao nhiệm vụ quản lý, vận hành công trình, văn bản phê duyệt quy trình vận hành của công trình,…)
2. Các tài liệu đã sử dụng để lập báo cáo như báo cáo thiết kế kỹ thuật (các phần có liên quan đến việc khai thác, sử dụng nước), quy trình vận hành công trình khai thác, sử dụng nước…

 

….., ngày… tháng… năm….. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (Ký, họ tên, đóng dấu)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 01/XNT: ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC
Thông tư liên tịch số 125/2003/TTLT-BTC-BTNMT ngày 18 tháng 12 năm 2003 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định số 67/2003/NĐ-CP ngày 13/6/2003 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải

Mẫu số 01/XNT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————-

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi:……………………………………………………………………………….. (1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân:………………………………………………………………………….. (2)

1.2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………. (3)

1.3. Điện thoại:……………….. Fax:……………….. Email:……………………………………..

1.4. Hoạt động xả nước thải vào nguồn nước…………………………………………………… (4)

2. Lý do đề nghị cấp phép:

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

3. Nội dung đề nghị cấp phép:

3.1. Nguồn nước tiếp nhận nước thải:…………………………………………………………….. (5)

3.2. Vị trí nơi xả nước thải:

Thôn/ấp…….. xã/phường………huyện/quận………….. tỉnh/thành phố………………….

Toạ độ vị trí xả thải……………………………………………………………………………………. (6)

3.3. Phương thức xả nước thải:

• Mô tả phương thức xả nước thải:………………………………………………………………… (7)

• Mô tả chế độ xả nước thải:…………………………………………………………………………. (8)

• Lưu lượng xả trung bình:                      m3/ngày đêm;                           m3/h

• Lưu lượng xả lớn nhất:                        m3/ngày đêm;                           m3/h

3.4. Chất lượng nước thải:……………………………………………………………………………. (9)

3.5. Thời gian xả nước thải vào nguồn nước:…………………………………………………….

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………. (10)

(Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã sao gửi 01 bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường………………………………………………………………………………………………………. (11)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét cấp giấy phép xả nước thải vào nguồn nước cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép).

(Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan./.

Xác nhận của UBND xã, phường (Đối với tổ chức, cá nhân không có tư cách pháp nhân và con dấu)

……. ngày….. tháng…… năm………. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu, nếu có)

 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường hoặc UBND tỉnh (theo quy định tại Điều 13 của Nghị định số 149/2004/NĐ-CP).

(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, số Chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng, năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đề nghị cấp phép.

(4) Phần này chỉ áp dụng với trường hợp đã có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước trước thời điểm xin cấp phép: cần nêu rõ cơ sở đã có công trình xử lý nước thải hay chưa có công trình xử lý nước thải; nếu có công trình xử lý nước thải thì phải nêu rõ năm bắt đầu vận hành công trình.

(5) Ghi rõ tên sông, suối, rạch, vùng biển ven bờ, hồ, đầm, ao đề nghị được phép xả nước thải vào nguồn nước.

(6) Ghi rõ toạ độ vị trí cửa xả nước thải theo hệ toạ độ VN 2000

(7) Nêu rõ xả nước thải theo phương thức bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa hồ, sông…

(8) Nêu rõ chu kỳ xả nước thải, thời gian xả nước thải của một chu kỳ.

(9) Ghi rõ tên Tiêu chuẩn Việt Nam mà chất lượng nước thải đã đạt được (với trường hợp đang có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước) hoặc sẽ đạt được (với trường hợp chưa xả nước thải vào nguồn nước). Trong trường hợp đang có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước mà chất lượng nước thải chưa đạt Tiêu chuẩn Việt Nam hiện hành thì phải liệt kê thông số và nồng độ các chất ô nhiễm chưa đạt Tiêu chuẩn Việt Nam và cam kết thời hạn xử lý chất lượng nước thải đạt tiêu chuẩn Việt Nam hiện hành.

(10) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu kèm theo hồ sơ.

(11) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp cơ quan tiếp nhận là Cục Quản lý tài nguyên nước; Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép sao gửi một bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường nơi đề nghị xả nước thải vào nguồn nước.

Ghi chú: Hồ sơ đề nghị cấp phép gửi tới Cục Quản lý tài nguyên nước đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Bộ Tài nguyên và Môi trường; gửi tới Sở Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của UBND tỉnh/thành phố.

(theo quy định tại Điều 13 của Nghị định số 149/2004/NĐ-CP).

 

 

Tham khảo thêm:

MẪU SỐ 9: BÁO CÁO TÌNH HÌNH HOẠT ĐỘNG CÔNG TRÌNH KHÍ TƯỢNG THUỶ VĂN CHUYÊN DÙNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 11/2007/TT-BTNMT ngày 25 tháng 12 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc hướng dẫn cấp giấy phép hoạt động của công trình khí tượng thuỷ văn chuyên dùng)

 

MẪU SỐ 9

(TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN) TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN *****	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập  – Tự do – Hạnh phúc *******
Số:              /BC	…………, ngày……  tháng  …… năm ………

 

BÁO CÁO TÌNH HÌNH HOẠT ĐỘNG CÔNG TRÌNH KHÍ TƯỢNG THUỶ VĂN CHUYÊN DÙNG

NĂM ……………..

 

1. Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép:
2. Tên công trình:
3. Giấy phép số ……. ngày……  tháng …. năm …….
4. Tình hình hoạt động của công trình khí tượng thuỷ văn chuyên dùng trong năm:

 

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC CẤP PHÉP (Ký tên, đóng dấu)

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 01/ĐKTC: ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————————— ……………………. , ngày ……  tháng …….  năm ……….
		PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ ĐĂNG KÝ   Thời điểm nhận hồ sơ: _ _ _ giờ _ _ _  phút, ngày _ _ _  / _ _ _  / _ _ _ _ Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ: Quyển số_ _ _ _ _ _ _ _  Số thứ tự _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cán bộ đăng ký (ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)
Kính gửi:………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..
PHẦN KÊ KHAI CỦA CÁC BÊN KÝ KẾT HỢP ĐỒNG THẾ CHẤP
1. Bên thế chấp   1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 1.2. Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. 1.3. Số điện thoại (nếu có):………………… ………… Fax (nếu có):…….. Địa chỉ email (nếu có):………………….. ………………………………………………………………………………. 1.4.      Chứng minh nhân dân                        Hộ chiếu       Số:………………………………………………………………………………………………………………………………………….      Cơ quan cấp……………………………. cấp ngày …………………………….. .. tháng ………. …. năm  .. GCN đăng ký kinh doanh                 QĐ thành lập                       GP đầu tư      Số:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..      Cơ quan cấp……………………………… cấp ngày …………………………… ….. tháng …… …… năm .
2. Bên nhận thế chấp   2.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… 2.2. Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… 2.3. Số điện thoại (nếu có):………………… …………….. Fax (nếu có):… Địa chỉ email (nếu có):………………….. ……………………………………………………………………………….. 2.4.      Chứng minh nhân dân                Hộ chiếu      Số:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..      Cơ quan cấp………………………………. cấp ngày ………………………….. …… tháng  ……. năm ….. GCN đăng ký kinh doanh                  QĐ thành lập               GP đầu tư      Số:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..      Cơ quan cấp………………………………. cấp ngày ………………………….. … tháng …….. ….. năm ..
3. Mô tả tài sản thế chấp    3.1. Quyền sử dụng đất      3.1.1. Thửa đất số:………………. …………….; Tờ bản đồ số (nếu có): …………. ; Loại đất  ……………………………. …………………………………………………………………… 3.1.2. Địa chỉ thửa đất: …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. 3.1.3. Diện tích đất thế chấp:…………………………………………………………….m2      (ghi bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………………………….. ) 3.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất: a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất: Số phát hành: ……………………….., số vào sổ cấp giấy: ……………………    Cơ quan cấp: ………………………………. , cấp ngày ……… tháng ….. năm ………………………………………………. b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.2. Tài sản gắn liền với đất: 3.2.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:    Số phát hành:………………….., số vào sổ cấp giấy:………………………………………………………………………………..    Cơ quan cấp:………………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm ………………………….. 3.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: …………………………….. ; Tờ bản đồ số (nếu có): ………………………………….. 3.2.3. Mô tả tài sản thế chấp: …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) ……………………………………… , ký kết ngày………. tháng ………  năm …………
5. Tài liệu kèm theo: ………………………………………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Phương thức nhận kết quả đăng ký:	Nhận trực tiếp   Nhận qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………………………………………………………………………
Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thoả thuận của các bên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.

 

 

 

 

BÊN THẾ CHẤP   (HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu,  nếu là tổ chức)

BÊN NHẬN THẾ CHẤP (HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN NHẬN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)

 

PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Phòng Tài nguyên và Môi trường):……………………………………………   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chứng nhận việc thế chấp ……………………………………………………………………………………………………………. đã được đăng ký theo những nội dung kê khai tại đơn này.                         …………………….  ngày ………  tháng………. năm…………… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI

1. Kê khai về bên thế chấp, bên nhận thế chấp:

1.1. Tại điểm 1.4 và điểm 2.4: Nếu bên thế chấp, bên nhận thế chấp là cá nhân trong nước thì kê khai về chứng minh nhân dân; người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu; nếu là tổ chức thì kê khai về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đầu tư.

1.2. Khi cần kê khai thêm về bên thế chấp, bên nhận thế chấp mà không còn chỗ ghi tại mẫu số 01/ĐKTC thì ghi tiếp vào mẫu số 07/BSCB.

2. Mô tả về tài sản thế chấp:

2.1. Tại điểm 3.1.4.b: Kê khai giấy tờ về quyền sử dụng đất quy định tại các khoản 1, 2 và 5 Điều 50 Luật Đất đai (nếu không có GCN quyền sử dụng đất). Trường hợp có tên trong sổ đăng ký ruộng đất hoặc Sổ Địa chính thì ghi số trang, số quyển Sổ Địa chính, ngày, tháng, năm lập Sổ.

2.2. Tại điểm 3.2.3: Kê khai như sau:

1. a) Nếu tài sản thế chấp là nhà thì phải kê khai loại nhà (nhà ở, nhà xưởng, nhà kho, …), số tầng, diện tích xây dựng (diện tích chiếm đất), diện tích sử dụng, địa chỉ nhà đó.
2. b) Trường hợp tài sản thế chấp là nhà chung cư thì ghi tên của nhà chung cư, số tầng, diện tích xây dựng (diện tích chiếm đất), tổng số căn hộ, địa chỉ nhà chung cư đó.
3. c) Trường hợp tài sản thế chấp là căn hộ trong nhà chung cư thì ghi “căn hộ chung cư” và ghi số của căn hộ, tầng số, diện tích sử dụng của căn hộ, địa chỉ nhà chung cư đó.
4. d) Trường hợp tài sản thế chấp là công trình hạ tầng kỹ thuật thì ghi loại công trình hạ tầng, tên từng hạng mục công trình và diện tích chiếm đất của hạng mục công trình đó. Đối với công trình kiến trúc khác thì ghi tên công trình và diện tích chiếm đất của công trình, địa chỉ nơi có công trình.

đ) Trường hợp tài sản thế chấp là cây rừng, cây lâu năm thì ghi loại cây rừng, loại cây lâu năm, diện tích, địa chỉ nơi có cây rừng, cây lâu năm.

2.3. Khi cần kê khai thêm về tài sản thế chấp mà không còn chỗ ghi tại mẫu số 01/ĐKTC thì ghi tiếp vào mẫu số 06/BSTS.

3. Mục các bên thế chấp, bên nhận thế chấp ký tên:

Trường hợp người yêu cầu đăng ký thế chấp là Tổ trưởng Tổ quản lý, thanh lý tài sản thì Tổ trưởng Tổ quản lý, thanh lý tài sản phải ký và đóng dấu vào đơn tại bên nhận thế chấp; bên thế chấp và bên nhận thế chấp không phải ký và đóng dấu vào đơn.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 09/STN: SỔ TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 09/STN

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —~~~oOo~~~—       SỔ TIẾP NHẬN  HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THẾ  CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)         TÊN CƠ QUAN ĐĂNG KÝ:…………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………     Quyển số ………………../………………../ Mở sổ ngày ..…….. tháng ..…….. năm ..……….. Khóa sổ ngày ..…….. tháng ..….. năm ..………..

 

 

Số TT	Thời điểm nộp hồ sơ		Người nộp hồ sơ		Nội dung đăng ký	Giấy tờ có trong hồ sơ	Người nộp hồ sơ (ký tên)	Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (ký tên)	Ghi chú
	Giờ phút	Ngày tháng năm	Họ và tên	Giấy CMND/ hộ chiếu
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

 

Trang số  …………  / tổng số…………trang

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 03/XĐK: ĐƠN YÊU CẦU XOÁ ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ——————— ………. , ngày …  tháng …  năm …..
					PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ ĐĂNG KÝ Thời điểm nhận hồ sơ: _ giờ_  phút, ngày _ _  / _ _  / _ _  Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ: Quyển số_ _ _  Số thứ tự _ _ _  Cán bộ đăng ký (ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN YÊU CẦU XOÁ ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)
Kính gửi:…………………………..
PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI YÊU CẦU XOÁ ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP
1. Người yêu cầu xóa	Bên thế chấp			Bên nhận thế chấp
đăng ký thế chấp:	Người được ủy quyền
1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 1.2. Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 1.3. Số điện thoại (nếu có):………………… ……………… Fax (nếu có):. Địa chỉ email (nếu có):……………………. ………………………….. 1.4.      Chứng minh nhân dân                             Hộ chiếu     Số:……………………………….     Cơ quan cấp ……………… cấp ngày … tháng … năm …… GCN đăng ký kinh doanh                        QĐ thành lập                      GP đầu tư Số:……………………………. Cơ quan cấp ………………………. cấp ngày … tháng … năm …..
2. Yêu cầu xóa đăng ký thế chấp đối với các tài sản sau đây: 2.1. Quyền sử dụng đất      2.1.1. Thửa đất số:……………….…..; Tờ bản đồ số (nếu có): ……… ; Loại đất ………………………….. 2.1.2. Địa chỉ thửa đất:………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. 2.1.3. Diện tích đất thế chấp: ……… m2    (ghi bằng chữ:………………………………………………. ) 2.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất: a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:     Số phát hành: …………………, số vào sổ cấp giấy: …………     Cơ quan cấp: ………………., cấp ngày … tháng … năm …… b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
2.2. Tài sản gắn liền với đất: 2.2.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:     Số phát hành:………, số vào sổ cấp giấy:……………     Cơ quan cấp: …………., cấp ngày…. tháng…. năm ….. 2.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: ………… ; Tờ bản đồ số (nếu có): ………… 2.2.3. Mô tả tài sản thế chấp: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
3. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) ……. , ký kết ngày … tháng …  năm ….
4. Lý do xóa đăng ký: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
5. Tài liệu kèm theo:  ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
6. Phương thức nhận kết quả đăng ký:		Nhận trực tiếp   Nhận qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ) ………………
Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thoả thuận của các bên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.
BÊN THẾ CHẤP   (HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)			BÊN NHẬN THẾ CHẤP (HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN NHẬN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)

 

 

 

 

PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Phòng Tài nguyên và Môi trường): …………. Chứng nhận đã xoá đăng ký thế chấp theo những nội dung được kê khai tại đơn này.                         …………  ngày …  tháng … năm……. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)

 

 

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI

1. Tại khoản 1: Người yêu cầu xoá đăng ký thế chấp:

1.1. Người yêu cầu xoá đăng ký thế chấp thuộc trường hợp nào trong số 03 trường hợp liệt kê tại khoản này thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng với trường hợp đó.

1.2. Tại điểm 1.4: Nếu người yêu cầu xoá đăng ký thế chấp là cá nhân trong nước thì kê khai về chứng minh nhân dân; người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu; nếu là tổ chức thìkê khai về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đầu tư.

2. Tại khoản 2: Yêu cầu xoá đăng ký thế chấp:

2.1. Kê khai các thông tin về tài sản đã đăng ký thế chấp đúng như nội dung trong đơn yêu cầu đăng ký thế chấp đã kê khai trước đó.

2.2. Trường hợp trong mẫu số 03/XĐK không còn chỗ ghi nội dung kê khai về tài sản đã đăng ký thế chấp cần xóa thì sử dụng mẫu số 06/BSTS.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 02/ĐKTĐ: ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THAY ĐỔI NỘI DUNG THẾ CHẤP ĐÃ ĐĂNG KÝ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ——————— ……………………. , ngày ……  tháng …….  năm ……….
						PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ ĐĂNG KÝ Thời điểm nhận hồ sơ: _ _ _ giờ _ _ _  phút, ngày _ _ _  / _ _ _  / _ _ _ _ Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ: Quyển số_ _ _ _ _ _ _ _  Số thứ tự _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cán bộ đăng ký (ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THAY ĐỔI NỘI DUNG THẾ CHẤP ĐÃ ĐĂNG KÝ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)
Kính gửi:…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..
PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THAY ĐỔI
1. Người yêu cầu đăng ký		Bên thế chấp			Bên nhận thế chấp
thay đổi:		Người được ủy quyền
1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… 1.2. Địa chỉ liên hệ:………………………………………………………………………… 1.3. Số điện thoại (nếu có):………………… ………… Fax (nếu có):…….. Địa chỉ email (nếu có):………………………. ……………………………………………………………………………….. 1.4.      Chứng minh nhân dân                               Hộ chiếu       Số:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cơ quan cấp……………………………… cấp ngày ………………………….. …… tháng ….. …… năm . GCN đăng ký kinh doanh                     QĐ thành lập                        GP đầu tư       Số:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cơ quan cấp………………………………… cấp ngày………… tháng ….. năm ……………
2. Tài sản đã đăng ký thế chấp: 2.1. Quyền sử dụng đất      2.1.1. Thửa đất số:………………. ………………..; Tờ bản đồ số (nếu có): ……… ; Loại đất ………………………….. …………………………………………………………………… 2.1.2. Địa chỉ thửa đất: …………………………………………………………………………………………………………………….. 2.1.3. Diện tích đất thế chấp: ………………………………………………………… m2    (ghi bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………………………………. ) 2.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất: a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất: Số phát hành: ……………………………….., số vào sổ cấp giấy: ………….     Cơ quan cấp: ……………………………………., cấp ngày …….. tháng…. năm …………….
b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.2. Tài sản gắn liền với đất: 2.2.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:    Số phát hành:……………………………………., số vào sổ cấp giấy:………………………………………………………………    Cơ quan cấp: ………………………………………, cấp ngày …….. tháng….. năm ………………………… 2.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: …………………………….. ; Tờ bản đồ số (nếu có): ………………………………….. 2.2.3. Mô tả tài sản thế chấp: …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) …………………, ký kết ngày……… tháng ………………  năm ………
4. Nội dung yêu cầu thay đổi: …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tài liệu kèm theo: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Phương thức nhận kết quả đăng ký:			Nhận trực tiếp Nhận qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ) …………………………………………………………………………………………………………………….
Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thoả thuận của các bên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.
	BÊN THẾ CHẤP (HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)			BÊN NHẬN THẾ CHẤP (HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN NHẬN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)

 

PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Phòng Tài nguyên và Môi trường):…………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chứng nhận đã đăng ký thay đổi nội dung thế chấp đã đăng ký theo những nội dung kê khai tại đơn này.                         …………………….  ngày ………  tháng………. năm…………… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI

1. Tại khoản 1: Người yêu cầu đăng ký thay đổi:

1.1. Người yêu cầu đăng ký thay đổi thuộc trường hợp nào trong số 03 trường hợp liệt kê tại khoản này thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng với trường hợp đó.

1.2. Tại điểm 1.4: Nếu người yêu cầu đăng ký thay đổi nội dung thế chấp đã đăng ký là cá nhân trong nước thìkê khai về chứng minh nhân dân; người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu; nếu là tổ chức thì kê khai về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đầu tư.

2. Tại khoản 2: Tài sản đã đăng ký thế chấp:

2.1. Kê khai về tài sản đã đăng ký thế chấp đúng như nội dung trong đơn yêu cầu đăng ký thế chấp đã kê khai trước đó.

2.2. Trường hợp trong mẫu số 02/ĐKTĐ không còn chỗ ghi nội dung kê khai về tài sản đã đăng ký thế chấp thì sử dụng mẫu số 06/BSTS.

3. Tại khoản 4: Nội dung yêu cầu thay đổi:

3.1. Trường hợp thay đổi một trong các bên thế chấp thì phải ghi đầy đủ các thông tin về bên thế chấp mới đó phù hợp với hợp đồng thế chấp, cụ thể:

1. a) Đối với cá nhân là người Việt Nam ở trong nước thì kê khai về chứng minh nhân dân;
2. b) Đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu;
3. c) Đối với tổ chức thì kê khai về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặcGiấy phép đầu tư.
4. d) Khi cần kê khai thêm về bên thế chấp mới, bên nhận thế chấp mới mà không còn chỗ để ghi tại mẫu số 02/ĐKTĐ thì sử dụng mẫu số 07/BSCB.

3.2. Trường hợp thay đổi nội dung liên quan đến tài sản thế chấp thì phải kê khai đầy đủ các thông tin về tài sản đó. Nội dung kê khai tương tự như nội dung kê khai trong đơn yêu cầu đăng ký. Khi cần kê khai thêm về tài sản thế chấp mà không còn chỗ ghi tại mẫu số 02/ĐKTĐ thì ghi tiếp vào mẫu số 06/BSTS.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 01/PYC: Phiếu yêu cầu công chứng hợp đồng, văn bản
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2006/TTLT-BTP-BTNMT ngày 13 tháng 06 năm 2006 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

        Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

————–

                                        

PHIẾU YÊU CẦU CÔNG CHỨNG  

HỢP ĐỒNG, VĂN BẢN

               Kính gửi: Phòng Công chứng số  …….. tỉnh/thành phố …………………

 

Họ và tên người nộp phiếu:……. ……………………………………………

Địa chỉ liên hệ: ………………….……………………………………………..

Số điện thoại: …………..…………………………………………………………..

Email: ………………………………………………………………………………………….

Số Fax: ……………..…………………………………………………………………….

 

Yêu cầu công chứng về: ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

 

Các giấy tờ nộp kèm theo Phiếu này gồm có:

1.………………………………….…………………………………………..….……

2………………………………………………………………………………………………….……..

3.…………….……………………………………….………………………..…….…

4…………………………………………………………………………………………………………..

5…………………………………………………………………………………………………………..

6…………………………………………………………………………………………………………..

7…………………………………………………………………………………………………………..

8…………………………………………………………………………………………………………..

9…………………………………………………………………………………………………………..

10…………………………………………………………………………………………………………

 

 

Thời gian nhận phiếu ……… giờ, ngày……./……./………                                                                     

NGƯ­­ỜI NHẬN PHIẾU                                   NGƯỜI NỘP PHIẾU

     (Ký và ghi rõ họ tên)                                           (Ký và ghi rõ họ tên)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 03/PYCCC: Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin địa chính
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2006/TTLT-BTP-BTNMT ngày 13 tháng 06 năm 2006 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

PHÒNG CÔNG CHỨNG SỐ …..   TỈNH/THÀNH PHỐ ………………. ————— Số:             /PYCCC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM     Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-

                                                       ……….., ngày………tháng……..năm………….

 

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN ĐỊA CHÍNH

Kính gửi: Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất …………………………..

 

Đề nghị Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất cung cấp thông tin về thửa đất cho người sử dụng đất có tên sau đây để phục vụ cho việc công chứng hợp đồng, văn bản thực hiện quyền của người sử dụng đất:

 

• Tên người sử dụng đất:……………………………………………………………..

   

• Địa chỉ người sử dụng đất:………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

• Địa chỉ thửa đất:………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

 

Các thông tin yêu cầu cung cấp (ô được đánh dấu “X” là nội dung cần cung cấp thông tin):

 

ڤ Tên người sử dụng đất  ڤ Hình thức sử dụng

ڤ Thửa đất số                  ڤ Mục đích sử dụng

ڤ Tờ bản đồ số                ڤ Thời hạn sử dụng

ڤ Địa chỉ thửa đất                        ڤ Nguồn gốc sử dụng

ڤ Diện tích                                   ڤ Những hạn chế về quyền sử dụng

 

Đề nghị Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất gửi “Phiếu cung cấp thông tin địa chính” về thông tin theo ô đã được đánh dấu “X” nêu trên cho Phòng Công chứng số ………….. tỉnh/thành phố…………………………………..

 

                                                                                

CÔNG CHỨNG VIÊN

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 06/HĐCN: Hợp đồng chuyển nhượng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2006/TTLT-BTP-BTNMT ngày 13 tháng 06 năm 2006 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———————

HỢP ĐỒNG CHUYỂN NHƯỢNG QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT

 

Chúng tôi gồm có:

Bên chuyển nhượng (sau đây gọi là bên A) (1):

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

 

Bên nhận chuyển nhượng (sau đây gọi là bên B) (1):

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

 

Hai bên đồng ý thực hiện việc chuyển nhượng quyền sử dụng đất theo các thoả thuận sau đây:

ĐIỀU 1

QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT CHUYỂN NHƯỢNG

 

Quyền sử dụng đất của bên A đối với thửa đất theo  ………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….. (2),

cụ thể như sau:

 

• Thửa đất số: ……………………………………………
• Tờ bản đồ số:…………………………………………..
• Địa chỉ thửa đất: ……………………………………………………………………………….
• Diện tích: …………………………. m² (bằng chữ: ……………………………………….)
• Hình thức sử dụng:
• Sử dụng riêng: ………………………………. m²
• Sử dụng chung: ……………………………… m²
• Mục đích sử dụng:……………………………………
• Thời hạn sử dụng:…………………………………….
• Nguồn gốc sử dụng:…………………………………

 

Những hạn chế về quyền sử dụng đất (nếu có): ………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

 

ĐIỀU 2

GIÁ CHUYỂN NHƯỢNG VÀ PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN

 

1. Giá chuyển nhượng quyền sử dụng thửa đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: ……………………………………………………………. đồng

(bằng chữ:………………………………………………………………………….đồng Việt Nam).

 

2. Phương thức thanh toán: …………………………………………………………..

 

3. Việc thanh toán số tiền nêu tại khoản 1 Điều này do hai bên tự thực hiện và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

ĐIỀU 3

 VIỆC GIAO VÀ ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT

 

1. Bên A có nghĩa vụ giao thửa đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này cùng giấy tờ về quyền sử dụng đất cho bên B vào thời điểm …………………………………..

           

2. Bên B có nghĩa vụ đăng ký quyền sử dụng đất tại cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật.

 

ĐIỀU 4

TRÁCH NHIỆM NỘP THUẾ, LỆ PHÍ

 

Thuế, lệ phí liên quan đến việc chuyển nhượng quyền sử dụng đất theo Hợp đồng này do bên ………………… chịu trách nhiệm nộp.

 

ĐIỀU 5

PHƯƠNG THỨC GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG

 

Trong quá trình thực hiện Hợp đồng này, nếu phát sinh tranh chấp, các bên cùng nhau thương lượng giải quyết trên nguyên tắc tôn trọng quyền lợi của nhau; trong trường hợp không giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện để yêu cầu toà án có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

 

ĐIỀU 6

CAM ĐOAN CỦA CÁC BÊN

 

Bên A và bên B chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời cam đoan sau đây:

 

1. Bên A cam đoan:

1.1. Những thông tin về nhân thân, về thửa đất đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

1.2. Thửa đất thuộc trường hợp được chuyển nhượng quyền sử dụng đất theo quy định của pháp luật;

1.3. Tại thời điểm giao kết Hợp đồng này:

1. a) Thửa đất không có tranh chấp;
2. b) Quyền sử dụng đất không bị kê biên để bảo đảm thi hành án;

1.4. Việc giao kết Hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép buộc;

1.5. Thực hiện đúng và đầy đủ các thoả thuận đã ghi trong Hợp đồng này.

 

2. Bên B cam đoan:

2.1. Những thông tin về nhân thân đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

2.2. Đã xem xét kỹ, biết rõ về thửa đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này và các giấy tờ về quyền sử dụng đất;

2.3. Việc giao kết Hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép buộc;

2.4. Thực hiện đúng và đầy đủ các thoả thuận đã ghi trong Hợp đồng này.

 

ĐIỀU ……. (10)

…………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………

 

ĐIỀU …….

ĐIỀU KHOẢN CUỐI CÙNG

 

Hai bên đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ, lợi ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc giao kết Hợp đồng này.

 

 

Bên A (Ký và ghi rõ họ tên)(11)

Bên B (Ký và ghi rõ họ tên)(11)

 

 

 

LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN

 

Ngày………tháng………..năm……… (bằng chữ ………………………………………..)

tại ………………………………………………………………………………………………………(12),

tôi ………………………………………, Công chứng viên, Phòng Công chứng số ……….,

tỉnh/thành phố ……………………………………….

 

CÔNG CHỨNG:

 

• Hợp đồng chuyển nhượng quyền sử dụng đất được giao kết giữa bên A là ………………………………………………………………………………………………………………… và bên B là …………………………………………………………….……..………………………; các bên đã tự nguyện thoả thuận giao kết hợp đồng;

 

• Tại thời điểm công chứng, các bên đã giao kết hợp đồng có năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật;

 

• Nội dung thoả thuận của các bên trong hợp đồng không vi phạm điều cấm của pháp luật, không trái đạo đức xã hội;

 

• ………………………………………………………………………………….(13)

 

 

• Hợp đồng này được làm thành ………. bản chính (mỗi bản chính gồm ……. tờ, ……..trang), giao cho:
• Bên A …… bản chính;
• Bên B ……. bản chính;

Lưu tại Phòng Công chứng một bản chính.

 

Số………………………….., quyển số …………….TP/CC-SCC/HĐGD.

 

CÔNG CHỨNG VIÊN

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 14/HĐT: Hợp đồng thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2006/TTLT-BTP-BTNMT ngày 13 tháng 06 năm 2006 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————–

 

HỢP ĐỒNG THUÊ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT

VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

 

Chúng tôi gồm có:

Bên cho thuê (sau đây gọi là bên A) (1):

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Bên thuê (sau đây gọi là bên B) (1):

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

 

Hai bên đồng ý thực hiện việc thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất theo các thoả thuận sau đây:

 

ĐIỀU 1

QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT THUÊ 

 

1. Quyền sử dụng đất

Quyền sử dụng đất của bên A đối với thửa đất theo  ……………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………(2),

cụ thể như sau:

 

• Thửa đất số: ……………………………………………
• Tờ bản đồ số:…………………………………………..
• Địa chỉ thửa đất: …………………………………………………………………………………..
• Diện tích: …………………………. m² (bằng chữ: …………………………………………..)
• Hình thức sử dụng:
• Sử dụng riêng: ………………………………. m²
• Sử dụng chung: ……………………………… m²
• Mục đích sử dụng:……………………………………
• Thời hạn sử dụng:…………………………………….
• Nguồn gốc sử dụng:…………………………………

 

Những hạn chế về quyền sử dụng đất (nếu có): …………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

 

2. Tài sản gắn liền với đất là (3):………………………..

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

 

Giấy tờ về quyền sở hữu tài sản có: …………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………(4)

 

ĐIỀU 2

THỜI HẠN THUÊ

 

Thời hạn thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là ………………………….., kể từ ngày ………./………./…………..

 

 

ĐIỀU 3

MỤC ĐÍCH THUÊ

 

Mục đích thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: ………………………………………………………………………………………

 

ĐIỀU 4

GIÁ THUÊ VÀ PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN

 

1. Giá thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: ……………………………………………………………………………………đồng;

(bằng chữ:………………………………………………………………………………đồng Việt Nam)

 

2. Phương thức thanh toán: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

3. Việc giao và nhận số tiền nêu tại khoản 1 Điều này do hai bên tự thực hiện và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

ĐIỀU 5

NGHĨA VỤ VÀ QUYỀN CỦA BÊN A

 

1. Bên A có các nghĩa vụ sau đây:

• Giao thửa đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này cho bên B vào thời điểm ……………………………………….;
• Kiểm tra, nhắc nhở bên B bảo vệ, giữ gìn đất, tài sản gắn liền với đất và sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất đúng mục đích;
• Nộp thuế sử dụng đất;
• Báo cho bên B về quyền của người thứ ba đối với thửa đất và tài sản gắn liền với đất, nếu có.

 

2. Bên A có các quyền sau đây:

• Yêu cầu bên B trả đủ tiền thuê;
• Yêu cầu bên B chấm dứt ngay việc sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất không đúng mục đích, huỷ hoại đất hoặc làm giảm sút giá trị của đất, tài sản gắn liền với đất; nếu bên B không chấm dứt hành vi vi phạm, thì bên A có quyền đơn phương đình chỉ hợp đồng, yêu cầu bên B hoàn trả đất, tài sản gắn liền với đất đang thuê và bồi thường thiệt hại;
• Yêu cầu bên B trả lại đất, tài sản gắn liền với đất khi thời hạn cho thuê đã hết.

 

ĐIỀU 6

NGHĨA VỤ VÀ QUYỀN CỦA BÊN B

 

1. Bên B có các nghĩa vụ sau đây:

• Sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất đúng mục đích, đúng thời hạn thuê;
• Không được huỷ hoại, làm giảm sút giá trị sử dụng của đất, tài sản gắn liền với đất;
• Trả đủ tiền thuê theo phương thức đã thoả thuận;
• Tuân theo các quy định về bảo vệ môi trường; không được làm tổn hại đến quyền, lợi ích của người sử dụng đất xung quanh;
• Không được cho người khác thuê lại quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất nếu không được bên A đồng ý bằng văn bản;
• Trả lại đất, tài sản gắn liền với đất sau khi hết thời hạn thuê.

 

2. Bên B có các quyền sau đây:

• Yêu cầu bên A giao thửa đất, tài sản gắn liền với đất đúng như đã thoả thuận;
• Được sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất ổn định theo thời hạn thuê đã thoả thuận;
• Được hưởng hoa lợi, lợi tức từ việc sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất.

 

ĐIỀU 7

VIỆC ĐĂNG KÝ CHO THUÊ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT

VÀ NỘP LỆ PHÍ

 

1. Việc đăng ký cho thuê quyền sử dụng đất tại cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật do bên A chịu trách nhiệm thực hiện.

 

2. Lệ phí liên quan đến việc thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất theo Hợp đồng này do bên ………………. chịu trách nhiệm nộp.

 

ĐIỀU 8

PHƯƠNG THỨC GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP

           

Trong quá trình thực hiện Hợp đồng này, nếu phát sinh tranh chấp, các bên cùng nhau thương lượng giải quyết trên nguyên tắc tôn trọng quyền lợi của nhau; trong trường hợp không giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện để yêu cầu toà án có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

 

ĐIỀU 9

CAM ĐOAN CỦA CÁC BÊN

 

Bên A và bên B chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời cam đoan sau đây:

 

1. Bên A cam đoan

1.1. Những thông tin về nhân thân, về thửa đất, tài sản gắn liền với đất đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

1.2. Thửa đất thuộc trường hợp được cho thuê quyền sử dụng đất theo quy định của pháp luật;

1.3. Tại thời điểm giao kết Hợp đồng này:

1. a) Thửa đất và tài sản gắn liền với đất không có tranh chấp;
2. b) Quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất không bị kê biên để bảo đảm thi hành án;

1.4. Việc giao kết Hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép buộc;

1.5. Thực hiện đúng và đầy đủ các thoả thuận đã ghi trong Hợp đồng này.

 

2. Bên B cam đoan

2.1. Những thông tin về nhân thân đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

2.2. Đã xem xét kỹ, biết rõ về thửa đất, tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này và các giấy tờ về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất;

2.3. Việc giao kết Hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép buộc;

2.4. Thực hiện đúng và đầy đủ các thoả thuận đã ghi trong Hợp đồng này.

 

ĐIỀU ……. (10)

…………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………..

 

ĐIỀU …….

ĐIỀU KHOẢN CUỐI CÙNG

 

Hai bên đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ, ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc giao kết Hợp đồng này.

 

Bên A (Ký và ghi rõ họ tên)(11)

Bên B (Ký và ghi rõ họ tên)(11)

LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN

Ngày………tháng………..năm……… (bằng chữ …………………………………………….)

tại ………………………………………………………………………………………………………….(12), tôi ………………………………………, Công chứng viên, Phòng Công chứng số ……………,

tỉnh/thành phố ……………………………………….

 

CÔNG CHỨNG:

 

• Hợp đồng thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất được giao kết giữa bên A là ……………………………………………………………………………………………… và bên B là ……………………………………………………………..………………………………; các bên đã tự nguyện thoả thuận giao kết hợp đồng;

 

• Tại thời điểm công chứng, các bên đã giao kết hợp đồng có năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật;

 

• Nội dung thoả thuận của các bên trong hợp đồng không vi phạm điều cấm của pháp luật, không trái đạo đức xã hội;

 

• ………………………………………………………………………………………..(13)

 

• Hợp đồng này được làm thành ………. bản chính (mỗi bản chính gồm ……. tờ, ……..trang), giao cho:
• Bên A …… bản chính;
• Bên B ……. bản chính;

Lưu tại Phòng Công chứng một bản chính.

 

Số………………………….., quyển số …………….TP/CC-SCC/HĐGD.

 

CÔNG CHỨNG VIÊN

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 05/SCSS: ĐƠN YÊU CẦU SỬA CHỮA SAI SÓT
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ———————— ……………………. , ngày ……  tháng …….  năm ……….
				PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ ĐĂNG KÝ Thời điểm nhận hồ sơ: _ _ _ giờ _ _ _  phút, ngày _ _ _  / _ _ _  / _ _ _ _ Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ: Quyển số_ _ _ _ _ _ _ _  Số thứ tự _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cán bộ đăng ký (ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN YÊU CẦU SỬA CHỮA SAI SÓT (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)
Kính gửi:………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..
PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI YÊU CẦU SỬA CHỮA SAI SÓT
1. Người yêu cầu sửa chữa	Bên thế chấp		Bên nhận thế chấp
sai sót:	Người được ủy quyền
1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… 1.2. Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… 1.3. Số điện thoại (nếu có):………………… …………….. Fax (nếu có):… Địa chỉ email (nếu có):…………………… ……………………………………………………………………………….. 1.4.      Chứng minh nhân dân                          Hộ chiếu      Số:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cơ quan cấp ……………………………………….. cấp ngày …… tháng ..  năm …………. 1.1.      GCN đăng ký kinh doanh                     QĐ thành lập                     GP đầu tư      Số:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cơ quan cấp ………………………………………. cấp ngày …… tháng ….…………………. năm …….
2. Tài sản đã đăng ký thế chấp: 2.1. Quyền sử dụng đất      2.1.1. Thửa đất số:………………. ………………….; Tờ bản đồ số (nếu có): ……. ; Loại đất ………………………….. ………………………………………………………………….. 2.1.2. Địa chỉ thửa đất: …………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. 2.1.3. Diện tích đất thế chấp: …………………………………………………………… m2     (ghi bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………………………… ) 2.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất: a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:     Số phát hành: ……………………………, số vào sổ cấp giấy: ………………     Cơ quan cấp: ……………………………………, cấp ngày ……. tháng …. năm …………….. b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2. Tài sản gắn liền với đất 2.2.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:      Số phát hành: …………………………, số vào sổ cấp giấy:……………………………………………………………………..      Cơ quan cấp: ………………………………………, cấp ngày …… tháng …  năm ………………………… 2.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: …………………………….. ; Tờ bản đồ số (nếu có): ………………………………….. 2.2.3. Mô tả tài sản thế chấp: …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) …………………………………………… , ký kết ngày……… tháng …….  năm ………
4. Nội dung yêu cầu sửa chữa sai sót: 4.1. Sai sót trong đơn yêu cầu đăng ký:…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2. Sai sót trong phần chứng nhận của cơ quan đăng ký:…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tài liệu kèm theo: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Phương thức nhận kết quả đăng ký:		Nhận trực tiếp Nhận qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………………………………………………………………………
Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.

 

BÊN THẾ CHẤP (HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)

BÊN NHẬN THẾ CHẤP (HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN NHẬN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)

 

 

 

PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Phòng Tài nguyên và Môi trường):…………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chứng nhận về việc đã sửa chữa sai sót theo những nội dung được kê khai tại đơn này.                         …………………….  ngày ………  tháng………. năm…………… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)

 

 

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI

 

1. Tại khoản 1: Người yêu cầu sửa chữa sai sót:

1.1. Người yêu cầu sửa chữa sai sót thuộc trường hợp nào trong số 03 trường hợp liệt kê tại khoản này thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng với trường hợp đó.

1.2. Tại điểm 1.4: Nếu người yêu cầu sửa chữa sai sót là cá nhân trong nước thì kê khai về chứng minh nhân dân; người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu; nếu là tổ chức thì kê khai về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đầu tư.

2. Tại khoản 2: Tài sản đã đăng ký thế chấp:

2.1. Kê khai về tài sản đã đăng ký thế chấp đúng như nội dung trong đơn yêu cầu đăng ký thế chấp đã kê khai trước đó.

2.2. Trường hợp trong mẫu số 05/SCSS không còn chỗ ghi nội dung kê khai về tài sản đã đăng ký thế chấp cần sửa chữa sai sót thì sử dụng mẫu số 06/BSTS.

3. Tại khoản 4: Nội dung yêu cầu sửa chữa sai sót:

Kê khai nội dung bị sai sót cần sửa chữa và nội dung yêu cầu sửa chữa. Mỗi nội dung sửa chữa được kê khai cách nhau 01 dòng.

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 62/PYC: Phiếu yêu cầu xác nhận hợp đồng, văn bản
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2006/TTLT-BTP-BTNMT ngày 13 tháng 06 năm 2006 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——————

 

PHIẾU YÊU CẦU XÁC NHẬN

HỢP ĐỒNG, VĂN BẢN

               Kính gửi:   Ban quản lý ………………………….

 

 

Họ và tên người nộp phiếu:……. ……………………………………………

Địa chỉ liên hệ: ………………….……………………………………………..

Số điện thoại: …………..…………………………………………………………..

Email: ………………………………………………………………………………………….

Số Fax: ……………..…………………………………………………………………….

 

Yêu cầu xác nhận về: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

 

Các giấy tờ nộp kèm theo Phiếu này gồm có:

1.…………………………………………………….………………………..….……

2………………………………………………………………………………………………….……..

3.…………….…………………………………………….…………………..…….…

4…………………………………………………………………………………………………………..

5…………………………………………………………………………………………………………..

6…………………………………………………………………………………………………………..

7…………………………………………………………………………………………………………..

8…………………………………………………………………………………………………………..

9…………………………………………………………………………………………………………..

10…………………………………………………………………………………………………………

 

 

Thời gian nhận phiếu ……… giờ, ngày……./……./………                                                                

  NGƯ­­ỜI NHẬN PHIẾU                                         NGƯỜI NỘP PHIẾU

       (Ký và ghi rõ họ tên)                                                (Ký và ghi rõ họ tên)

 

 

Tham khảo thêm:

Mẫu số 11/HĐTA: Hợp đồng tặng cho quyền sử dụng đất
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2006/TTLT-BTP-BTNMT ngày 13 tháng 06 năm 2006 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

————————

 

HỢP ĐỒNG TẶNG CHO QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT

 

Chúng tôi gồm có:

Bên tặng cho (sau đây gọi là bên A) (1):

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

 

Bên được tặng cho (sau đây gọi là bên B) (1):

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

 

Hai bên đồng ý thực hiện việc tặng cho quyền sử dụng đất theo các thoả thuận sau đây:

ĐIỀU 1

QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT TẶNG CHO

 

Quyền sử dụng đất của bên A đối với thửa đất theo …………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………. (2), cụ thể như sau:

 

• Thửa đất số: ……………………………………………
• Tờ bản đồ số:…………………………………………..
• Địa chỉ thửa đất: ……………………………………………………………………………….
• Diện tích: …………………………. m² (bằng chữ: ……………………………………….)
• Hình thức sử dụng:
• Sử dụng riêng: ………………………………. m²
• Sử dụng chung: ……………………………… m²
• Mục đích sử dụng:……………………………………
• Thời hạn sử dụng:…………………………………….
• Nguồn gốc sử dụng:…………………………………

 

Những hạn chế về quyền sử dụng đất (nếu có): …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

 

Giá trị quyền sử dụng đất là ………………………………………………………………đồng (bằng chữ: …………………………………………………………………………….. đồng Việt Nam)

 

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….(6)

 

ĐIỀU 2

 VIỆC GIAO VÀ ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT

 

1. Bên A có nghĩa vụ giao thửa đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này cùng giấy tờ về quyền sử dụng đất cho bên B vào thời điểm ………………………………………

           

2. Bên B có nghĩa vụ đăng ký quyền sử dụng đất tại cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật.

 

ĐIỀU 3

TRÁCH NHIỆM NỘP THUẾ, LỆ PHÍ

 

Thuế, lệ phí liên quan đến việc tặng cho quyền sử dụng đất theo Hợp đồng này do bên …………. chịu trách nhiệm nộp.

 

 

ĐIỀU 4

PHƯƠNG THỨC GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG

 

Trong quá trình thực hiện Hợp đồng này, nếu phát sinh tranh chấp, các bên cùng nhau thương lượng giải quyết trên nguyên tắc tôn trọng quyền lợi của nhau; trong trường hợp không giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện để yêu cầu toà án có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

 

ĐIỀU 5

CAM ĐOAN CỦA CÁC BÊN

 

Bên A và bên B chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời cam đoan sau đây:

 

1. Bên A cam đoan:

1.1. Những thông tin về nhân thân, về thửa đất đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

1.2. Thửa đất thuộc trường hợp được tặng cho quyền sử dụng đất theo quy định của pháp luật;

1.3. Tại thời điểm giao kết Hợp đồng này:

1. a) Thửa đất không có tranh chấp;
2. b) Quyền sử dụng đất không bị kê biên để bảo đảm thi hành án;

1.4. Việc giao kết Hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép buộc;

1.5. Thực hiện đúng và đầy đủ các thoả thuận đã ghi trong Hợp đồng này.

 

2. Bên B cam đoan:

2.1. Những thông tin về nhân thân đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

2.2. Đã xem xét kỹ, biết rõ về thửa đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này và các giấy tờ về quyền sử dụng đất;

2.3. Việc giao kết Hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép buộc;

2.4. Thực hiện đúng và đầy đủ các thoả thuận đã ghi trong Hợp đồng này.

 

ĐIỀU ……. (10)

…………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………….

ĐIỀU …….

ĐIỀU KHOẢN CUỐI CÙNG

 

Hai bên đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ, lợi ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc giao kết Hợp đồng này.

 

Bên A (Ký và ghi rõ họ tên)(11)

Bên B (Ký và ghi rõ họ tên)(11)

 

 

 

LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN

 

Ngày………tháng………..năm……… (bằng chữ …………………………………………….)

tại ………………………………………………………………………………………………………….(12),

tôi ………………………………………, Công chứng viên, Phòng Công chứng số …………..,

tỉnh/thành phố ……………………………………….

 

CÔNG CHỨNG:

 

• Hợp đồng tặng cho quyền sử dụng đất được giao kết giữa bên A là …………………………………………………………………………………………………………………….. và bên B là ……………………………………………………………..………………………………; các bên đã tự nguyện thoả thuận giao kết hợp đồng;

 

• Tại thời điểm công chứng, các bên đã giao kết hợp đồng có năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật;

 

• Nội dung thoả thuận của các bên trong hợp đồng không vi phạm điều cấm của pháp luật, không trái đạo đức xã hội;

 

• ……………………………………………………………………………………………..(13)

 

• Hợp đồng này được làm thành ………. bản chính (mỗi bản chính gồm ……. tờ, ……..trang), giao cho:
• Bên A …… bản chính;
• Bên B ……. bản chính;

Lưu tại Phòng Công chứng một bản chính.

 

Số………………………….., quyển số …………….TP/CC-SCC/HĐGD.

 

CÔNG CHỨNG VIÊN

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Tham khảo thêm:

Mẫu số 04/PCC: Phiếu cung cấp thông tin địa chính
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2006/TTLT-BTP-BTNMT ngày 13 tháng 06 năm 2006 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ   QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT ………………….. …………………………………………………………. —————– Số:             /PCC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM           Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————————

                                                       ……….., ngày………tháng……..năm………….

 

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN ĐỊA CHÍNH

Kính gửi: Phòng Công chứng số …… tỉnh/thành phố…………………….

 

Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất cung cấp thông tin về các nội dung theo ô đã được đánh dấu “X” tại Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin địa chính số ………./PYCCC ngày ……../……./………. của Quý Phòng như sau:

 

• Tên người sử dụng đất: ……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

• Thửa đất số: ……………………………………

   

• Tờ bản đồ số:……………………………………

• Địa chỉ thửa đất:………………………………………………………………………………..

• Diện tích:……………………….m², (bằng chữ: ………………………………………….)

• Hình thức sử dụng:      + Sử dụng chung:…………..m²

• Sử dụng riêng:……………m²

• Mục đích sử dụng:……………………………………………………………………………..

• Thời hạn sử dụng:………………………………………………………………………………

• Nguồn gốc sử dụng:……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

• Những hạn chế về quyền sử dụng: ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

GIÁM ĐỐC

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

                                                                                                                                                          

 

Tham khảo thêm:

Phụ lục 9

(Ban hành kèm theo Thông tư  số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

 

BẢN KÊ KHAI KINH NGHIỆM CỦA TỔ CHỨC THIẾT KẾ

 

1. Tổ chức thiết kế:

1.1. Tên:

1.2. Địa chỉ:

1.3. Số điện thoại:

1.4. Nội dung đăng ký kinh doanh:

2. Kinh nghiệm thiết kế:

2.1. Kê 3 công trình đã thiết kế tương tự như công trình đề nghị cấp phép:

a)

b)

c)

2.2. Tổ chức trực tiếp thiết kế:

1. a) Số lượng:

Trong đó:

• KTS:

• KS các loại:

1. b) Chủ nhiệm thiết kế:

• Họ và tên:

• Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ):

• Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ):

1. c) Chủ trì thiết kế các bộ môn (kê khai đối với tất cả các bộ môn):

• Họ và tên:

• Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ):

• Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ):

                                                                             …… ..,   Ngày ….. tháng …. năm ….

Đại diện đơn vị thiết kế

Tham khảo thêm:

Phụ lục 13

(Ban hành kèm theo Thông tư  số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{_______________________________________}

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG NHÀ Ở

(Sử dụng cho nhà ở riêng lẻ đô thị)

Kính gửi: ……………………………………………………..

1. Tên chủ hộ: …………………………………………………………………………….

• Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………….

Số nhà: …………….. Đường ………………..Phường (xã) ………………………………..

Tỉnh, thành phố: …………………………………………………………………………………

Số điện thoại: …………………………………………………………………………………….

2. Địa điểm xây dựng: ……………………………………………………………………………

• Lô đất số:……………………………………Diện tích …………m².

• Tại: ……………………………………. . …………………………………………

• Phường (xã) ……………………………………Quận (huyện) ……………………………….

• Tỉnh, thành phố: ………………………………………………………………………………

3. Nội dung đề nghị cấp phép: ………………………………………………………………..

• Cấp công trình: …………………..

• Diện tích xây dựng tầng 1: ………m².

• Tổng diện tích sàn:……….. m² (trong đó ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

• Chiều cao công trình: …..m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).

• Số tầng: (trong đó ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)

4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế (nếu có): ………………………………………

• Chứng chỉ hành nghề số: ……………do ………….. Cấp ngày: …………………

• Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

• Điện thoại: ………………………………………..

• Giấy đăng ký doanh nghiệp số (nếu có): ……………………..cấp ngày ………………

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: …………………. tháng
6. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1 –

2 –

……… ngày ……… tháng ……… năm ………

Người làm đơn

(Ký ghi rõ họ tên)

 

Tham khảo thêm:

PHỤ LỤC I:  MẪU ĐƠN KIẾN NGHỊ
(ban hành kèm theo Nghị định số 68/2012/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2012 của Chính phủ)

PHỤ LỤC I

MẪU ĐƠN KIẾN NGHỊ
(ban hành kèm theo Nghị định số 68/2012/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2012 của Chính phủ)

[TÊN NHÀ THẦU KIẾN NGHỊ] ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-
	……, ngày …… tháng …… năm ……

 

ĐƠN KIẾN NGHỊ

Kính gửi:

……….[Ghi tên bên mời thầu hoặc chủ đầu tư hoặc người có thẩm quyền và Chủ tịch Hội đồng tư vấn]

 

Nhà thầu kiến nghị: ………… [Ghi tên nhà thầu kiến nghị]

Địa chỉ của nhà thầu: …………… [Ghi địa chỉ, số điện thoại, số fax, e-mail của nhà thầu]

Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập của nhà thầu: ……….. [Ghi số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập của nhà thầu] (nếu có)

Người đại diện hợp pháp của nhà thầu: ……………. [Ghi tên người đại diện hợp pháp của nhà thầu và số chứng minh thư nhân dân]

Nội dung kiến nghị …………. [Nêu nội dung kiến nghị về kết quả lựa chọn nhà thầu hoặc về những vấn đề liên quan trong quá trình đấu thầu]¹

Tài liệu chứng minh kèm theo …………. [Nêu các tài liệu chứng minh kèm theo, nếu có]

………… [Ghi tên nhà thầu kiến nghị] xin cam đoan những nội dung kiến nghị nêu trong đơn kiến nghị là hoàn toàn trung thực và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung nói trên./.

 

[ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NHÀ THẦU KIẾN NGHỊ] (Ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu (nếu có))

---

¹ Nội dung kiến nghị chưa được nhà thầu đưa trong nội dung đơn kiện ra Tòa án.

 

 

Tham khảo thêm: